Клиническая гастроэнтерология

2. при тяжелом течении рекомендуется комбинированная терапия:

• амикацин в/в + ампициллин 4 г/сут в/м + метронидазол 1,5 в/в;

• цефтриаксон 2 г/сут + амикацин 1 г/сут;

• цефтриаксон + амикацин + метронидазол (дозы аналогичны);

• цефепим + метронидазол 1,5 г в сутки внутривенно;

• цефепим + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутривенно;

3. антибиотики резерва:

• карбапенемы (имипенем-циластатин по 4 г/суг в/в или мерепенем по 3 г/сут) как эмпирическая терапия у больных в критическом состоянии, при выделении штаммов энтеробактерий, продуцирующих расширенный спектр бета-лактамаз, при выделении синегнойной палочки.

• фторхинолоны (цинрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в/в, офлоксацин, пефлоксацин) + метронидазол, при выделении штаммов, резистентных к большинству других антибиотиков или при их непереносимости.

При эффективной терапии состояние улучшается через 6–12 часов, на 2–3 день отмечается снижение лейкоцитоза. Курс антибактериальной терапии — 7–14 дней. В случае клинической результативности смена антибиотиков нецелесообразна. При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно повторить.

Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3–4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3 — раза в день перед едой. Никодин обладает также и антибактериальным действием.

Антипаразитарная терапия. В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При лямблиозе назначают метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или фуразолидон по 0,15 г 3–4 раза в день. При описторхозе, фасциолезе, клонорхозе — эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом. При стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе — мебендазол, пирантел.

Спазмолитики. Для купирования болевого синдрома используются различные спазмолитики, которые устраняют спазм желчных путей, облегчают отток желчи и тем самым ликвидируют болевой синдром. Широкое распространение получили антихолинергические средства, но их клиническая эффективность сравнительно низка и существенным недостатком являются всем знакомые побочные эффекты. Часто используют преимущественно миотропные спазмолитики: дротаверин (2 мл внутримышечно или внутрь по 0,04 г 2–3 раза в сутки). В случае редких болевых приступов эти препараты применяют эпизодически. При длительных болях рекомендуется прием препаратов в течение 2–4 нед. Одним из недостатков дротаверина является генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, а при длительном их применении может развиться гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

В ряду миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание гимекромон (одестон), который сочетает спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Преимущество гимекромона перед другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности, сердечно-сосудистой системы и кишечника. Применяют по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды.

В последние годы широкое применение получил миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин), который селективно действует на сфинктер Одди и не вызывает последующей его гипотонии. Применяют по 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды.

Противовоспалительные средства назначаются при выраженных признаках воспалительного процесса (повышение температуры, ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.) в течение 7–10 дней. Противовоспалительные препараты назначаются, в том числе и как анальгезирующие средства — диклофенак по 25–50 мг 2–3 раза в сутки после еды.

Желчегонные препараты противопоказаны в фазу обострения при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках. Их назначают при стихании воспалительного процесса или в межприступный период. Курс лечения желчегонными средствами после обострения ХБХ составляет 1030 дней в зависимости от получаемого эффекта. Их применение способствует ликвидации остаточных явлений обострения.

Физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии. В фазе стихающего обострения ХБХ на область правого подреберья рекомендуют грелку, аппликации парафина, озокерита, назначают диатермию, индуктотермию.

Лечение в фазе ремиссии включает соблюдение диеты, профилактические лечебные курсы: желчегонные плюс спазмолитики или прокинетики в течение первых 10 дней месяца на протяжении 2–3 месяцев в весенне-осенний период; курсы лечения маломинерализованными щелочными минеральными водами 4 недели 2 раза в год. Кроме того, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозированная ходьба), санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами.