Клинические лекции по офтальмологии

Первый вариант – регресс, сопровождающийся отторжением некротизированных тканей, очищением язвы, уменьшением инфильтрации, выстиланием дна язвы регенерирующим передним эпителием (стадия фасетки), под которым продолжается регенерация стромы с образованием в дальнейшем соединительнотканного рубца, приводящего к помутнению роговицы различной интенсивности (облачко, пятно, бельмо). Процесс очищения может сопровождаться васкуляризацией – прорастанием сосудов в роговицу. Сосуды могут быть древовидной формы, если прорастают в поверхностных слоях, или иметь вид частокола, щетки или метелочки, если прорастают в глубоких слоях роговицы. В этих случаях образуются васкуляризованные бельма. Следует отметить, что чем глубже была язва, тем более интенсивным будет помутнение.

Второй вариант – распространение дефекта как в глубину, так и в ширину. По площади поражения он может занять всю поверхность роговицы, а по глубине – проникнуть до передней камеры. Когда язва достигает десцеметовой мембраны, возникает грыжа десцеметовой оболочки (десцеметоцеле), имеющая вид темного пузырька с тонкой стенкой на фоне мутной инфильтрированной роговицы. Пока стенка десцеметоцеле цела, инфекция снаружи не проникает внутрь глаза, несмотря на гипопион, который при гнойных кератитах и язвах роговицы очень часто появляется в передней камере и имеет вид полоски гноя различной величины. Гипопион стерилен, это скопление лейкоцитов и других клеточных элементов. Очень часто десцеметоцеле прорывается, язва становится прободной, в дефект роговицы выпадает радужка и образуется ее сращение с краями роговицы в зоне язвы. Возникает передняя синехия, которая при большой протяженности может привести к повышению внутриглазного давления – вторичной глаукоме. В дальнейшем процесс протекает как описано выше. В исходе формируется сращенный рубец, – помутнение различной степени роговицы (чаще бельмо).

Практически при всех глубоких кератитах, а также при язвах роговицы возможно присоединение поражения сосудистого тракта, протекающего в виде переднего увеита. Это обусловлено общим кровообращением и иннервацией роговицы, радужки и цилиарного тела.

Воспалительные заболевания роговицы (кератиты) имеют благоприятный или неблагоприятный исход. Благоприятный исход — формирование помутнения (облачко, пятно, бельмо). Появление новообразованных сосудов (васкуляризация) при формировании помутнения также относится к положительному исходу, так как стимулирует доставку питательных веществ в зону поражения, что способствует быстрейшему заживлению язвы. Неблагоприятный исход — десцеметоцеле, перфорация роговицы, проникновение инфекции внутрь глаза с развитием эндофтальмита и панофтальмита, вторичной глаукомы.

Диагностика кератитов

Диагноз устанавливают на основании следующих параметров.

• Анамнез:

– профессия;

– ношение КЛ;

– перенесенные заболевания;

– травмы роговицы.

• Методы обследования органа зрения:

– определение остроты зрения;

– биомикроскопия;

– флюоресцеиновый тест;

– определение чувствительности роговицы;

– мазок на выявление возбудителя и его чувствительность к антибиотикам;

– промывание слезных путей;

– измерение внутриглазного давления.

• Общее состояние организма:

– флюрография (при необходимости рентгенография легких);

– рентгенография придаточных пазух носа;

– общий анализ крови и мочи;

– серологические реакции крови;

– консультации стоматолога;

– консультация оториноларинголога;

– по показаниям пробы на туберкулез;

– по показаниям иммуноферментный анализ (ИФА);

– метод флюресцирующих антител (МФА);

– полимеразная цепная реакция (ПЦР);

– реакция специфической бласттрансформации лимфоцитов.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между старым (законченным) и свежим (острым) процессом, а также между различными видами кератитов. При «старых» процессах:

• нет роговичного синдрома;

• роговица блестящая, зеркальная;

• очаг белый;

• границы четкие;

• в клеточном составе преобладают фибробласты.

Для дифференциальной диагностики кератитов различной этиологии необходимо обращать внимание на:

• анамнез (связь с какими-либо внешними факторами, соматическими заболеваниями);

• быстроту развития симптомов (достаточно бурное начало при инфицировании гонококками, синегнойной палочкой);

• выраженность роговичного синдрома (снижена при нейрогенной этиологии);

• локализацию (зона, глубина, распространенность);

• цвет, характер, форму инфильтрата;

• чувствительность;

• васкуляризацию и ее тип;

• результаты лабораторных исследований (флюрография, анализ крови, состояние придаточных пазух носа и полости рта, данные микробиологических исследований).

Общие принципы фармакотерапии кератитов:

• лечение кератитов должно проводиться в стационаре;

• проводят местную и системную этиологическую терапию (применяют антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие препараты);