Клинические разборы в психиатрической практике

М. Е. Бурно. Я думаю, многие почувствовали, что это не эндогенно-процессуальное неврозоподобное состояние. Это, по-моему, чисто пограничное состояние в классическом, ганнушкинском смысле. А стало быть, живая личность — это необычно для нас; поэтому столько вопросов и всяких сомнений. Думаю, что это психопатия. Как это называется сейчас по МКБ-10, расстройство зрелой личности. Думаю, что это астеническая психопатия, используя классический термин. Хочется еще пожить в классике. Вспомним больную. Она тут немного сердилась, колко раздражалась. Это, по-моему, есть истощающаяся раздражительность. Астенический психопат от психастеника нередко отличается тем, как подчеркивал Консторум, что больше сердится на других, чем на себя. Психастеник больше сердится на себя. Психастеники, по-моему, так не раздражаются на клинических разборах. Инфантильность здесь также говорит за астеническую психопатию. Своеобразная дефензивная инфантильность. Я вспоминаю другую дефензивную пациентку. Она жаловалась: «Как же так, муж ведет себя совсем не так, как вел себя мой папа. Он говорил маме, куда он уходит и когда вернется, а мой муж мне всего этого не говорит. Папа делал с детьми зарядку, а муж не делает зарядку с нашей дочкой». Помню, как я тогда улыбался в душе над этой трогательной детскостью-наивностью, но наивностью тревожной, застенчивой женщины. Существо астенической психопатии — конфликт переживания своей неполноценности с ранимым самолюбием. Если у психастеника этот конфликт преломлен через второсигнальность, богатую рефлексию, рассудочность, самообвинение с аналитическим самоедством, то здесь этого немного. Как она сама говорит, она больше живет чувством. Ее ранимое самолюбие сказывается и этой раздражительностью. Если это психопатия, то почему же она не давала о себе знать с самого детства? Нередко бывает: психопат компенсирован, но на каких-то поворотах жизненной судьбы, как говорил Эрнст Кречмер, «сходит с рельсов». Мы, бывает, ставим диагноз психопатии по картине декомпенсации. Акцентуант, кстати, не дает декомпенсацию, он здоровый человек. Он дает психогенные расстройства, но не декомпенсацию. А здесь мы видим, что она не может справиться с какими-то трудностями в жизни и дает такую тяжелую сложную декомпенсацию с бурными астено-невротическими расстройствами, что попадает в психиатрическую больницу. Такая настоящая, глубокая декомпенсация бывает только у психопатов. И она вызывает к себе сочувствие как больной человек. Сердится на себя и других за то, что не может справиться с трудностями жизни по причине своей психопатической природы. Эта декомпенсация может продолжаться месяцы, годы в зависимости от того, сколько времени будут продолжаться декомпенсировавшие ее трудности жизни. Для здорового человека это просто трудности житейские, а для психопата — трудности, вызывающие декомпенсацию. Как помогать? Думаю, что прежде всего ей надо помогать психотерапевтически. Не только гипнотическими сеансами. Надо помочь ей, насколько это возможно, изучить свой астенический характер, помочь ей постичь силу своей слабости, то есть свои сильные, благородные характерологические свойства, ценности свои, чтобы чувствовать себя в жизни увереннее. Психотерапевт в таких случаях стремится помочь психопату занять свое особое место в жизни, научиться делать то, что может делать, сообразно своей природе, лучше, чем другое, и лучше, чем другие. Она плохая хозяйка, ну и что же? Я бы ее успокоил в этом отношении. Зато в ней наверняка есть много другого, хорошего, и я боюсь, что это до сих пор не открыто. Это открывается в терапии творческим самовыражением. И тогда такие психопаты начинают по-настоящему уважать себя за силу своей слабости, тверже стоят на ногах и у них появляется смысл жизни, вдохновение. Конечно, тут иногда приходится давать и лекарства: транквилизаторы, ноотропы. Но со стимуляторами я был бы осторожнее. Знаю, как любят астенические психопаты стимуляторы и так к ним привыкают, что не могут потом делать без них обычные дела. Думаю, что прогноз неплохой при квалифицированном психотерапевтическом амбулаторном уходе. Спасибо.