Клинические разборы в психиатрической практике

Развитие описываемого психотического эпизода происходило, по нашему мнению, следующим образом. У преморбидно акцентуированной демонстративной личности внезапно, через 6–7 дней после психогенной травмы (безвременная смерть и похороны любимого племянника), случившейся на фоне конфликта на работе, возникает психотический эпизод с помрачением сознания. Психотический эпизод начался с истерических рыданий и смеха, что часто описывалось как типичные компоненты острых истерических психозов. Затем развивается помраченное (резко суженное) сознание, с фрагментарным восприятием окружающей ситуации, мозаичностью воспоминаний о пережитом, невозможностью словесного контакта врачей и медперсонала с больной, присоединением истинных психогенных галлюцинаций. В содержании истинных галлюцинаций отражались психогенные переживания: видела племянника в окружении красивого пейзажа, катающегося на карусели. Это «видение» занимало место в пространстве (экстрапроекция), что больная акцентировала, требуя отойти в сторону врача, заслоняющего видение племянника. На фоне значительного сужения сознания произошел сдвиг в прошлое на двадцать и более лет, при этом ощущала себя школьницей, видела себя в красивом детском платье, обращалась к сестре как к маленькой, общалась с первым возлюбленным, покинувшим ее «на мотоцикле с другой девушкой». Переживания сопровождались выраженными эмоциональными реакциями, отражающимися в демонстративной мимике, голосе, слезах. В соответствии с критериями Ясперса, имели место все четыре компонента синдрома помраченного сознания. Таким образом, факт наличия помраченного (резко суженного) сознания подтверждается всеми клиническими проявлениями психотического приступа. В то же время отмечалась типичная именно для истерических сумерек относительно неглубокая степень помрачения сознания, что проявлялось в реагировании на обращение сестры, избирательное реагирование на татарскую речь при полном невосприятии русской, выраженные эмоциональные компоненты, сопровождающие галлюцинирование, выполнение, хотя и однократное, инструкции врача показать язык. Отмечались ответы мимо и действия мимо. Главным отличительным признаком описываемого эпизода (кроме суженности, а не тотальности помрачения сознания) явилось отражение в содержании психопатологических переживаний психогенного момента: видений умершего племянника, переживаний событий 20-летней давности, эмоционально значимых для больной. Выход из психотического эпизода произошел быстро: на третий день степень сужения сознания несколько уменьшилась, начала отвечать на простые вопросы сестры (хотя и оставалась дезориентированной, недоступной контакту с врачами и медперсоналом), а через 4 дня практически без применения нейролептических средств вышла из психотического состояния. Учитывая реактивный характер психоза, особое эмоциональное сопровождение, черты явной акцентуации личности демонстративного типа, проявляемые на протяжении всей жизни, подтверждаемые анамнезом, данное помрачение (сужение) сознания более всего укладывается в клиническую картину синдрома Ганзера. Особенностью этого случая является относительно не резко выраженная тяжесть психогении, четко очерченный феномен сдвига в прошлое, начавшийся как возвращение в детство, без пуэрильного поведения, затем перешедший в сдвиг в юность, на 20 лет назад, в период наиболее значимого эмоционального переживания юности — измены любимого человека. При этом нам представляется, что этиологический момент — психогения — носил сложный характер, где наряду с болезнью и смертью племянника определенную роль сыграло вытесненное в юности переживание измены любимого человека, окрасившее сам психотический эпизод дополнительным феноменом — сдвигом переживаемого на момент сужения сознания существования и самоощущения больной в прошлое, на 20 лет назад. Это не нарушение памяти — экмнезия, а именно сдвиг самого существования больной в суженном сознании назад, в период получения ею тяжелой психогенной травмы юности. Необходимо отметить, что все психиатры начала и первой половины XX в. акцентировали внимание на том, что в основе всех форм истерических психотических расстройств лежит регресс в прошлое: индивидуальное или даже видовое.

Часть IV. НЕВРОТИЧЕСКИЕ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

1. Невротическое развитие личности или шизофрения?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик В. В. Кирпичникова

Вашему вниманию представляется больной С., 1957 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 11.02.2000 г., является инвалидом II группы по психическому заболеванию.