Клинические разборы в психиатрической практике

С 19.08.2003 по 16.09.2003 г. находилась на лечении в отделении вегетологии Городской клинической больницы № 33 им. А. А. Остроумова с диагнозом: «Смешанное тревожно-депрессивное расстройство, панические атаки, спастическая кривошея». Получала: клонозепам по 2 мг 3 раза в день, сирдалут по 2 мг 3 раза в день, циталопрам 20 мг утром. Была выписана с выраженным улучшением, почувствовала себя практически здоровой, считала, что болезненное состояние больше не повторится. В течение 3 мес. принимала рекомендованную поддерживающую терапию. За неделю до окончания курса амбулаторного лечения появилась тревога: «А как же будет без таблеток?» Периодически вновь стал появляться тремор головы. После отмены препаратов тремор усилился, вновь появились головные боли, ощущение кома в горле, выраженное до такой степени, что ничего не могла проглотить, резко снизился аппетит, ничего не ела, настроение было подавленным, появилась рассеянность и «сумбур в голове», возобновились приступы страха, которые провоцировались «отключкой сознания», головной болью и тремором, очень болели виски. Спала поверхностно, но много: и ночью, и днем — вставала слабой, разбитой, с трудом справлялась с домашними делами. Появилась плаксивость, чувство безысходности, не знала, где ей могут помочь. Суицидальных мыслей никогда не было, поскольку считает себя верующим человеком. Обратилась за помощью в ПБ № 12, откуда была направлена к нам с диагнозом: «Смешанное тревожно-депрессивное состояние».

Соматический статус при поступлении. Кожные покровы чистые, обычной окраски; правильного телосложения, нормального питания. Зев чистый, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, частота дыхания 16 в минуту. Сердечные тоны чистые, ритмичные. Частота сердечных сокращений 77 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус. Зрачки равновелики, фотореакция сохранена. Движение глазных яблок с легким ограничением в стороны. Лицо без отчетливой асимметрии. Мягкое небо подвижно. Язык по средней линии. Тонус нижних конечностей обычный. Сухожильные рефлексы равновелики, нарушений чувствительности нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Менингиальных знаков нет. Очаговой симптоматики не выявлено. Напряжены подкожные вены лица. Изолированный мелкоразмашистый тремор головы, нарушение чувствительности перчаточного типа.

Консультация невропатолога. Вегетососудистая дистония с пароксизмальными состояниями, паническими атаками, вертебробазилярной недостаточностью, распространенный остеохондроз.

Консультация гинеколога. Узловатая миома матки 6–7 нед.

Консультация офтальмолога. Ангиопатия сетчатки. Полнокровие вен, завитые и суженные артерии.

Консультация терапевта. Хронический бронхит курильщика. Ремиссия.

ЭКГ. Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 70 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца. Незначительные изменения миокарда желудочков.

ЭЭГ. Умеренно выраженные изменения электроэнцефалографии в виде дезорганизации и снижения электрической активности, возможно обусловленые легкой вертебробазилярной недостаточностью с признаками ирритации срединно-базальных структур мозга. Межполушарная асимметрия неотчетлива.

M-Эхо. На эхо-энцефалограмме патологических изменений не выявлено.

Компьютерная томография (от 10.03.2004 г., проводилась в ГКБ № 33). Кости черепа не изменены. Очаговых изменений плотности вещества мозга не выявлено. Срединные структуры не смещены, желудочки симметричны, не расширены. Субарахноидальное пространство выглядит обычно. Патологических изменений нет.

Психический статус. Все виды ориентировки полностью сохранены. Контакту доступна, на вопросы отвечает по существу, но иногда не понимает сути вопроса. С трудом вспоминает даты событий своей жизни. Демонстративна, тревожна, суетлива, теребит руками края одежды. На лице выражение рассеянности, грусти, легко раздражается. Фон настроения снижен, предъявляет массу жалоб: «ком в горле», мешающий глотать, страх, внутреннее напряжение, головокружение, дрожь во всем теле и голове, снижение настроения, слабость, утомляемость. Продуктивных расстройств и суицидальных мыслей нет. Суждения больной примитивны, логическое мышление последовательно. Память несколько снижена. Просит ей помочь.