Клинические разборы в психиатрической практике

А. А. Глухарева. Говорят о резонерстве, а в чем резонерство? По-моему, он крайне примитивен и старается патетически расписать свою жизнь, заинтересовать слушателей. Он шел воевать, ничего другого не умел делать. Он сам шел по контракту, за деньги. Сейчас он одинок, живет в коммуналке, я не уверена, что у него есть любимая женщина, он это придумал, чтобы как-то приукрасить себя. Через полчаса он совершенно другой, играет с органиками в домино. Мне кажется, что на первом плане здесь примитивные истероидные черты характера. В преморбиде это все-таки личность примитивная, эмоционально неустойчивая, истероидная. Я согласна, что есть «органика»: травма, длительная алкогольная интоксикация, нейроинфекция. И начало заболевания все-таки связано с нейроинфекцией. А дальше вступила в силу декомпенсация его личностных особенностей. Мне кажется, что здесь на первом плане органическая психопатия. Пациент, конечно, вызывает сочувствие. Он истероидно мобилен и в зависимости от ситуации демонстрирует разные состояния. — А резонерство? — Где резонерство? Это он эпилептоидно, обстоятельно, красочно описывает то, что было. — Но это и есть резонерство. Резонерство — это и есть пустопорожнее рассуждательство. — Он не рассуждает. Он конкретно, обстоятельно описывает какие-то свои жизненные ситуации. Тут просто выраженный эпилептоид.

Ведущий. Настоящая демонстрация из числа так называемых «разборов по статусу», что нередко встречается на наших семинарах. Мы уже говорили, что это, с одной стороны, затрудняет диагностику, с другой же — приучает нас опираться на феноменологический принцип, оценивать психопатологию по первому впечатлению и таким образом развивает клиническое мышление. Больной находится в стационаре неполных 3 суток, поэтому недообследован, а анамнез весьма скуден. Итак, никто не говорит о дифференциальном диагнозе, потому что, вроде как, и дифференцировать не с чем. В то же время по части квалификации состояния возникают дискуссии. Это оправдано потому, что состояние больного действительно многогранно. Он необычен, интересен. Интересен хотя бы той психопатологией, которая не встречается у каждого травматика или человека, перенесшего нейроинфекцию, тут много нюансов.

Что в статусе? Во-первых, бросаются в глаза симптомы неврологического порядка. Он ходит медленно, расставляя ноги, сидит ссутулившись, тихо говорит, неуверенность в моторике. Это несколько контрастирует с его анамнезом. Профессиональный вояка, бравый начальник охраны, а сейчас — больной, несчастный, слабый, — вот это бросается в глаза. Невропатолог грубых неврологических расстройств не находит. Вместе с тем жалобы больного имеют явно неврологический характер. Помимо отмеченных невропатологом, я бы обратил внимание на расстройства, специфичные для ликвородинамических нарушений: неустойчивость при закрытии глаз и наклонах (умывается, держась за раковину), головная боль распирающего характера, больше с утра, когда возникают застойные явления в ликвородинамической системе, закладывает уши, давит на глаза, возникает даже рвота при резком перемещении. Во время рвоты «ужасное состояние», но после рвоты — облегчение. Что еще мы можем отнести к неврологии? Нарушения сна. Характерное нарушение сна при органическом поражении ЦНС (постинтоксикационном, сосудистом) — сравнительно легкое засыпание на фоне астении, быстрое пробуждение, потом долгий период бессонницы. Ослабление слуха на одно и то же ухо, причем то появляется, то исчезает. Цветные пятна перед глазами, он их называет радужными. Они не такие, как при глаукоме, при взгляде на источник света, а как бы сами по себе. Говорят: «темнеет в глазах» или «появляются какие-то пятна». Опять-таки это бывает часто при ликвородинамических нарушениях. Дальше. Он не может переносить духоту, именно духоту, потому что жаркий климат переносит легко, а парную — не может, что очень типично для больных с внутричерепной гипертензией.

Теперь о его психических расстройствах. Обстоятельная, медленная речь, с обдумыванием того, что хочет сказать. У меня такое ощущение, что дело не в том, что он что-то обдумывает, он просто не может сформулировать правильно фразу. При этом явное стремление к многозначительности. Эта же многозначительность в жестах, в мимике, пронизывающих взглядах, когда он на меня смотрит: «А вот Вы, доктор, как бы…» и т. д. Это, я думаю, идет от невозможности легко формулировать мысли. Я бы не сказал, что это за счет истерического компонента. Истерический компонент у него есть, как и у многих органиков, тем более с таким анамнезом.