Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. Трудность состоит в отсутствии анамнеза. Когда речь идет о сифилисе, то нужно делать то, что положено делать всегда. Если исследуется ликвор, то обязательна реакция Ланге. Всем известно, что если при реакции Ланге есть «шестерки», то это плохо. Это — прогрессивный паралич помешанных. При нейросифилисе бывает по-разному. Бывают западения: «тройки» и «четверки» при реакции Ланге. Само же по себе наличие положительной реакции Вассермана в ликворе и в крови бывает и там, и здесь. Поэтому их тут отличить нельзя. Как течет нейросифилис? Клиническая картина нейросифилиса в значительной мере напоминает клиническую картину сосудистого поражения мозга. Когда у Ганнушкина спрашивали: «Чем отличается сифилитик от склеротика?», он это определял очень просто: «Сифилитик злее». Есть эмоциональные расстройства. Естественно, при нейросифилисе дело может дойти и до слабоумия. Но никогда не доходит до паралитического слабоумия, потому что этих больных лечат. Раньше лечили другими препаратами, теперь лечат антибиотиками. Это не то заболевание, где за три года человек становится тотально слабоумным. Поэтому это отпадает.

Теперь по поводу прогрессивного паралича помешанных. Тут тоже есть свои стереотипы развития. Если речь идет о классическом варианте, то паралич начинается с нарушений поведения. Это нелепые поступки с измененным отношением к окружающим, с резким снижением критики. Поэтому прогрессивный паралитик в самом начале, даже при экспансивных формах, может произвести впечатление больного в маниакальном состоянии, когда он бегает по отделению и кричит, что он гений и т. д. И вы ничего не поймете, пока не возьмете кровь и ликвор. При этом память у него может быть прекрасная, внимание, естественно, страдает, но все гностические функции, речь, исполнительская деятельность вначале не страдают. Потом, когда развивается нелеченный прогрессивный паралич, наступает слабоумие. Причем не обязательно слабоумие с приподнятым настроением, благодушием, с эйфорией. Есть и чисто дементные формы. Здесь же, по-моему, классика. Начинается с расстройств памяти. Другое дело, после травмы или нет? Спровоцировать может все что угодно. Может быть, если бы не было травмы, то было бы то же самое. Началось с расстройств памяти, затем апраксия, афазия, агнозия. Так развивается атрофический процесс, который называется болезнью Альцгеймера. Независимо от того, ранняя это форма или поздняя, мы диагностируем старческое слабоумие. Теперь говорят о слабоумии альцгеймеровского типа. Если началось рано, то это болезнь Альцгеймера, а если поздно, то старческая деменция, как и раньше думали. Один и тот же атрофический процесс в разном возрасте. Что есть атипичного в развитии этого заболевания? То, что отмечал врач: есть некое колебание в состоянии, которое не очень характерно — то хуже, то лучше. По ходу развития заболевания все меньше периодов улучшения и больному все хуже. Конечно, из этого полностью выпадает коматозное состояние. Какая кома при болезни Альцгеймера? Это реакция на лечение, на препараты. Можно квалифицировать это как аллергическую реакцию или просто непереносимость тех средств, которые он получал. Кома при сифилисе мозга может быть, но тогда это инсульт. Через какое-то время все обходится, и человек снова ходит и говорит. А тут была такая кома, что даже боялись за его жизнь. Я думаю, что сегодня из того, что есть в статусе, самое главное — грубое расстройство всех гностических функций: расстройство речи, внимания. Можно перечислить все виды афазии, которые есть. Есть остаточная критичность. Он в беседе иногда жалуется, говорит, что память стала плохая. Я думаю, что о болезни Пика говорить не приходится. Потому что там все начинается с общих изменений, с пассивности, вялости, недостаточной оценке ситуации, потом все это прогрессирует. Здесь же грубое расстройство памяти. Я думаю, что надо ставить такой диагноз: «Болезнь Альцгеймера, сочетающаяся с нейросифилисом».