Клинические разборы в психиатрической практике

Как он относится к галлюцинаторным переживаниям? Равнодушно. Что они есть, что их нет. Хотя когда я его спросил, как он отреагировал на голоса впервые, испугался ли, он сказал: «Еще бы! Испугался!» Как бы отреагировал больной шизофренией? Он бы не испугался, он бы обязательно нашел какую-нибудь интерпретацию. Но потом, как это и бывает при хронификации галлюцинаций, больной как бы приближается к носителям голосов: они сами по себе, а он сам по себе. Они то появляются, то исчезают, но он обращает на них мало внимания. По-видимому, в период обострения его галлюциноза появилось императивное содержание голосов. Тогда он нанес себе повреждения, хотя сегодня он почему-то от этого упорно отказывался.

Теперь по поводу его зрительных галлюцинаций. Какие-то зрительные обманы возникали у него много лет назад (оранжевый шар в небе), однако без всякой интерпретации. Были ли они спровоцированы интоксикацией, не известно, ясно лишь, что у него давно имелась предрасположенность к галлюцинаторным расстройствам. В настоящее время его зрительные галлюцинации — это образ «Бога». Вообще мы знаем, что больные иногда могут сами у себя вызывать галлюцинации, так же они могут их как бы выключать. Образ, который он видит, один и тот же, без подробностей, некий силуэт. Это очень характерно для иллюзорно-галлюцинаторных расстройств, то есть нет детальной проработки, а вот именно такой расплывчатый образ, из которого он как бы конструирует «Бога». У меня есть подозрение, что иногда он его даже и не видит, а воображает: настраивается и воображает его.

Я немного отвлекусь. Проведите такой эксперимент. Попросите пациентов представить какую-нибудь цифру перед закрытыми глазами. Все говорят: «Да, я представляю». Попросите назвать цвет. Кто-то точно скажет: «Белая, черная, желтая», а некоторые не могут назвать цвет. Спросите: «Вы представляете себе эту цифру?!» — «Да, я представляю ее». — «Но Вы ее видите?» — «Нет, я ее не вижу, я ее представляю». Я пытался проверить это на себе. Действительно, я ее не вижу, а представляю. Я не могу ее конкретизировать. А многие люди четко видят. Приблизительно то же самое у него. Я думаю, что иногда он этот образ не видит, а только представляет.

Теперь о течении его заболевания. Я не буду повторять, все конечно правы, что и наследственность плохая, менингит тяжелый (еле выжил), затем травма в раннем детстве, тяжелое детство, недоедание, выгнан из дома, и прочее, и прочее. Как раз в подростковом периоде. Потом раннее злоупотребление спиртными напитками в больших количествах, по сути дела, ранний алкоголизм. Затем тюрьма, наверняка с драками, недоеданием, чифирем. Все это вместе взятое сформировало у него сложную «органику», даже трудно сказать какую, потому что, когда идет такая массивная атака на подрастающий организм, то действительно формируется сложная «органика». Потом тяжелая черепно-мозговая травма. Недаром невропатолог не выделил ничего конкретного, а написал: «Энцефалопатия сложного генеза». Конечно, алкогольная энцефалопатия присутствует, если больной выпивал до 2 л в день. Пусть это бравада, но литр водки он выпивал в день регулярно. Тяжелые запои, так что, конечно, есть алкогольная энцефалопатия.

Теперь я хотел бы обратить внимание на данные ЭЭГ. Там сказано об этом вскользь, но задет висок справа, с тенденцией к пароксизмальности. Вот откуда эти похожие на трансы состояния. Вот эти d`ej'a vu и jamais vu. Может быть, этим трактовать его особенности аффективных расстройств с органической патопластикой? Ухудшения состояния с тревогой к вечеру — плохой симптом, если мы это видим у молодых пациентов. Органики к вечеру всегда чувствуют себя гораздо хуже, а утром лучше. Исключение составляют только больные с выраженными ликвородинамическими нарушениями. Им тоже утром плохо, они жалуются на головные боли и плохое настроение, но там другая клиническая картина аффективных расстройств. У него они действительно очень напоминает циркулярные расстройства, во всяком случае судя по жалобам. В то же время наличие у него циркулярных расстройств не говорит о том, что это вообще предопределяет всю его эндогенную патологию. Мы знаем, что если имеется предрасположенность к аффективным нарушениям, то алкоголизм с большими дозами алкоголя в сутки, с выраженными абстинентными расстройствами провоцирует их «раскачивание». Ведь алкогольный абстинентный синдром по своей структуре обязательно включает в себя депрессию. Мы видим это очень часто, когда все начинается с циклотимного уровня, а затем, когда человек начинает массивно употреблять алкоголь, у него удлиняется аффективная составляющая абстинентного синдрома. Он выходит из него неравномерно: соматические и неврологические расстройства уходят обычно в первые 2–3 дня, а аффективные затягиваются иногда до недели. Потом мы наблюдаем как бы отрыв депрессии и ее автономное существование уже в периоды алкогольного воздержания. Здесь могло произойти то же самое: аффективные расстройства усилились и углубились на фоне систематического употребления алкоголя.