Клинические разборы в психиатрической практике

А. В. Павличенко. Статус сложный. Я бы его оценил как ограниченно параноидный. Почему ограниченно? Держится довольно уверенно, с некоторой переоценкой, часто уместно шутит, не астенизируется. При ответах довольно конкретен, обстоятелен. Об обстоятельности. Как это рассматривать: как черту органического заболевания или как черту параноидного заболевания в широком смысле, как это бывает при параноидной шизофрении, при паранойяльном варианте? Мне кажется, его обстоятельность говорит о бредовой настроенности. Почему все-таки статус параноидный, а не резидуально-параноидный? Если бы это был резидуально-параноидный статус, то больной говорил бы: «Да, за мной следили, сейчас нет». А он говорит, что будут следить, когда он вернется домой. Сейчас элементы параноидности имеют место и в отделении. Как только он увидел больного с такими же бредовыми переживаниями, как у него, то решил, что он также зомбирован. Конечно, отсутствие критики говорит о том, что бред не резидуальный, он как бы действующий. Никто не говорил о структуре психоза. Есть элементы и органические, и шизофренические. Начинается с каких-то психосенсорных расстройств, элементов иллюзорно-галлюцинаторных расстройств на обрыве запоя. Что сразу заметно? Во-первых, псевдогаллюцинации, которые больной четко описывает, имел место синдром Кандинского — Клерамбо. Что было? Психический автоматизм, комментирующий характер галлюцинаций. Сенсорных автоматизмов не было. За органический характер, органическую патопластику говорит конкретность: воздействуют и зомбируют для того, чтобы забрать его комнату. Такая конкретность бывает при алкогольном психозе. Некоторые считают, что если психоз не обрывается после длительного сна, остается действующим, то это говорит в пользу смешанной алкогольно-шизофренической природы. Что еще характерно для шизофренических симптомов, так это бред толкования, который является симптомом первого ранга по Курту Шнайдеру. Когда он видит, что за 20 метров стоят соседи и о чем-то разговаривают, то он относит к себе то, о чем они говорят. Это может быть элемент вербальных иллюзий, но мне это больше представляется как бред толкования. Наша диагностика шизофрении должна быть построена на фактах. По ДСМ-4 бред толкования, комментирующий характер галлюциноза, есть симптомы первого ранга. Трудно сказать, что это чисто гипертимная личность. И гипертимные, и истероидные, и черты психической ригидности были, когда он давал декомпенсацию в годы армейской службы. Эмоционально-волевая сфера больше импонирует как шизофреническая. Что еще в статусе? Он фактически не испытывает (это подчеркивает психолог и лечащий врач) никаких теплых чувств к детям. Отчетливо видна социальная дезадаптация — в течение 4–5 лет нигде не работает. О его компьютерных способностях мы можем судить только с его слов. Трудно предположить, чтобы хороший программист в наше время не мог найти работу. Это говорит о его социальной разлаженности. Негативные расстройства начались до дебюта этого психоза. Имеет место и вторая стадия алкоголизма. Таким образом, психоз скорее эндогенный. Эмоционально-волевой дефект также говорит в пользу шизофренического процесса. Диагноз: «Параноидная шизофрения на фоне органического заболевания ЦНС сложного генеза». Имеют место и токсикационные и травматические факторы. За счет широкой органической патопластики и психоз такой сложный. Возможно, ему нужна инвалидность.

В. Ф. Мусиенко. Мне кажется, что это случай резидуального бреда. Времени после психоза прошло немного. Скорее всего, через неделю или две он станет критичным. Сейчас с учетом того, что психоз острый нужно продолжить лечение ноотропами, витаминами и всеми средствами, укрепляющими нервную систему. В отношении тонких изменений личности при шизофрении. Часто, упоминая слово амбивалентность, имеют в виду расщепленность. При этом врачи не учитывают следующее. Любое психическое расстройство — это дисгармония нормальной психики, расщепленность нормальной психики. Когда говорят о расщепленности при шизофрении, забывают, что имеют в виду специфическую шизофреническую расщепленность, а не просто расщепленность, психическую дисгармонию. В данном случае специфической амбивалентности я не увидел. У него преобладают алкогольные изменения личности. Он еще и органик, но на первом месте алкоголизм.