Клинические разборы в психиатрической практике

Статус при поступлении. Взбудоражен, суетлив, волосы всклокочены, темп речи резко ускорен, во время беседы жестикулирует, перебивает врача. Речь сбивчивая, непоследовательная. Говорит, что открыл в себе веру в Бога, что решил изменить свой внутренний мир, что жил в пошлости и лжи и поэтому должен просить у многих людей прошения. Ощущает, что люди воздействуют на него гипнотически, говорит, что доктор воздействовал на него гипнозом, поэтому он спал 20 часов. Чувствует, как от некоторых людей исходит неприятный холод или, наоборот, тепло. Одновременно считает, что может сам воздействовать на человеческие чувства и люди ему подчиняются. Заметил, что в институте происходит что-то с педагогами, что институту чуть ли не грозит какая-то педагогическая катастрофа. Больной то щурит, то таращит глаза, мимика манерная. В отделение пошел без всякого принуждения, не понял сразу, куда он попал. Сказал, что здоров. «Может, я здесь немножко побуду, так как нужно нормализовать сон». Считает, что переутомился, у него «какая-то спесь». С момента поступления получал следующую терапию: 10 мг реланиума в/м на ночь и лепонекс по 25 мг 3 раза в день. Хорошо заснул и далее спал достаточно. В отделении быстро стал спокоен, упорядочен, абсолютно подчиняем. Очень словоохотлив, обожает разговаривать, говорил врачу, что за последнее время переоценил свою жизнь. Считает необходимым занимать активную жизненную позицию, испытывает состояние вдохновения, считает себя здоровым и говорит, что зря занимает место в больнице, что это некорректно — кругом больные люди, а он здоров. Очень доброжелателен с персоналом, часто извиняется. Речь красочная, образная, шутит, иронизирует над собой, с первых дней приветлив на свиданиях с родителями. Свидания очень бурные, с шутками и остротами. Встречает родителей очень приветливо. В отделении подробно рассказал о том, что у него в последние дни перед поступлением появилось состояние вдохновения и лавина эмоций. Неожиданно решил идти в армию, пришел в военкомат и заявил, что не будет отлынивать от армии. Сообщил, что в тот момент появилось ощущение гражданского долга, необходимость защищать свою страну, родителей. Через 3 дня после начала лечения спокоен, доброжелателен, благодарит за лечение, говорит, что действительно переутомился, не спал — «естественно всякое полезет в голову». Теперь якобы понимает нелепость своих переживаний. Рассказал, что было ощущение, как будто его любимые педагоги вдруг стали злыми, от них исходило чувство холода. Даже книга любимого педагога была ему неприятна, потому что она якобы несла отрицательную информацию. Он до сих пор считает, что причина госпитализации — необходимость отсрочки от службы в армии. Формально понимает, что было состояние перевозбуждения, считает глупостью все свои мысли о гипнозе и вере в Бога, сам с собой дискутирует: «Библию же изучали десятилетиями, что же я решил ее познать за один день — это смешно». Сейчас он иронизирует над своим состоянием перед поступлением. Очень хочет домой, скучает по родителям. Как замечают родители, сейчас это их обычный сын.

В настоящее время реланиум отменен. Получает по 25 мг лепонекса 3 раза в день и в последние дни сонапакс по 10 мг 3 раза в день. В отделении спокоен, неряшлив, не может заправить постель, волосы всклокочены, безразличен к своей внешности. Читает большие толстые книги, насколько продуктивно — неизвестно. Приветлив. Если ему приносят передачу, а кто-то из больных просит — он все раздает. Говорит, что не может отказать, если просят.

Соматический статус. При поступлении АД 160/80 мм рт. ст., через сутки 120/80. Всю последнюю неделю АД держится 95/65 мм рт. ст. Жалоб соматического характера не предъявляет. При поступлении в моче белок 0,033 г и лейкоциты до 40 в поле зрения. Анализ крови — норма. И в дальнейшем повторные анализы мочи — абсолютная норма. По заключению терапевта — здоров.

Неврологический статус (консультация невропатолога). Форма черепа башенная. Менингеальных знаков нет, зрачки равновеликие, реакция на свет и аккомодация живая. Ослабление акта конвергенции, нистагма нет. Левая носогубная складка сглаженная. Язык по средней линии. Глотание и фонация сохранены. Сухожильные рефлексы равновелики, оживлены. Симптом Россолимо с двух сторон. Нарушений чувствительности нет. Легкий интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы. В позе Ромберга устойчив. Тазовые функции в норме.

ЭЭГ. Диффузные изменения электрической активности ирритативного характера свидетельствуют о выраженной дисфункции диэнцефальных образований головного мозга. Межполушарной асимметрии, очаговости не определяется.

ЭхоЭГ. Внутричерепной гипертензии не выявлено.

РЭГ. Пульсовое кровенаполнение снижено в каротидном и вертебральном бассейнах. Сосудистая дистония по гипотоническому типу. Венозный тонус снижен.

ВОПРОСЫ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ