Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. Начнем с оценки статуса. Была высказана точка зрения, что это аффективно-бредовое состояние, но нельзя назвать этот статус аффективно-бредовым. Под аффективно-бредовым состоянием подразумевается острое, в крайнем случае подострое состояние с растерянностью, деперсонализацией, измененным сознанием, кататимно окрашенным бредом особого значения, инсценировки. Но в настоящее время мы имеем совершенно другого больного. Он ориентирован, упорядочен, доступен, я бы сказал, сверхдоступен, легко, с большим желанием рассказывает о своих идеях. Аффект, конечно, повышенный, но можно ли назвать его маниакальным? Здесь нет ускоренной речи со скачкой идей, с постоянным восторженным состоянием, гневливостью. Я пытался вызвать у него раздражение, спорил с ним, сознательно старался вызвать его реакцию на то, что не верю в его идеи, планы. Маниакальный больной разозлился бы и стал с пеной у рта доказывать свою правоту, а он так же размеренно говорил с нами, повторяя одно и то же. У него есть некая монотонность гипертимного аффекта, не мании, а именно гипертимного аффекта. Безусловно, больной бредовой. Он высказывает именно бредовые, а не сверхценные идеи. Нет никаких реально существующих событий, на основании которых формируются сверхценные идеи. От начала и до конца все его высказывания носят бредовый характер и отвечают понятию бреда: убежденность, нелепость содержания, абсолютная некритичность к высказываниям. Я не вижу никакой диссимуляции. Наоборот, он даже сверхоткрыт. Какой бред по структуре? Безусловно, паранойяльный. Отличие паранойяльного бреда от параноидного состоит в том, что при нем отсутствуют галлюцинаторные расстройства и идеи воздействия, он всегда систематизирован. У больного систематизированный бред? Безусловно. Другое дело, что систематизация продолжается и может усложняться, включать в себя дополнительный фабулы.

Теперь о содержании бреда. Конечно, он парафренный. Это бред величия, который приобрел мегаломанический характер. Больной — спаситель народа, может предотвращать стихийные бедствия, должен спасти страну. В целом бред больного можно назвать религиозным бредом. Чем этот бред интересен? Тем, что такой парафренный бред у молодого человека обычно бывает галлюцинаторным. Это должна была бы быть галлюцинаторная парафрения, когда содержание бреда величия формируется из галлюцинаций. Они ему сообщают, что он святой, общается с Богом. Голоса рассказывают ему, что было, что будет, а больной все это излагает. Галлюцинаторная парафрения чрезвычайно распространена. Она часто бывает в рамках галлюцинаторного статуса больных. Или это должна была бы быть острая парафрения, где могут быть вкраплены и онейроидные состояния, как этап развития онейроидного приступа. А вот такая парафрения — это действительно бредовая парафрения — встречается очень редко. Если бы это было маниакальное состояние, то в фонтане слов мы могли бы услышать, что он выдающийся ученый или теософ. А у этого больного все спокойно, это так называемый «бред на холоду», бред, не обеспеченный выраженным измененным аффектом. Это должно бы быть завершающим этапом параноидной шизофрении.