Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь по поводу анамнеза. На что можно обратить внимание? Ранняя патология в родах. Хотя самой асфиксии не было, но задержка в родах была. Затем своеобразие развития. Он был замкнутым мальчиком. Трудно сказать, с какого возраста началась болезнь. Это всегда самое главное — найти сдвиг. Когда кончается период преморбида и начинается болезнь — морбус. Сделать это не всегда легко, особенно если в анамнезе с самого начала сквозит «органика» и уже с самого начала были какие-то отклонения от нормы. Тем не менее, стараться надо. Это может произойти в разные возрастные периоды. Как мы знаем, имеется несколько переходных периодов у ребенка, обусловленных социальными и биологическими факторами. Иногда они совпадают, иногда — нет. В 2–3 года ребенок начинает общаться более-менее сознательно. Это нагрузка — может проявиться неадекватность. Дальше 7–8 лет, ребенок идет в школу, на него сразу наваливается нагрузка обучения, и здесь тоже может проявиться сдвиг. Дальше пубертатный криз, где вообще все меняется, происходит полное изменение гормонального статуса, нагрузки в школе — еще больший сдвиг. Искать нужно в этих основных возрастных группах. Трудно сказать, были ли у него здесь какие-то изменения, мы только знаем, что он был замкнут и несколько аутичен. В то же время он говорит, что с девушками легко знакомится. Может быть, он просто думает, что у него все так хорошо получается. Все было довольно гладко. Он закончил 8 классов, потом перешел в сложный техникум, закончил его и пошел работать на завод и потом в армию, такая гладкая жизненная прямая. Заподозрить, что тогда уже было начало процесса трудно, потому что это обязательно проявилось бы в армии. А вот потом стали происходить какие-то странные вещи. Во-первых, травма и дальше эти обморочные состояния и т. д. Конечно, можно все это трактовать как «органику», как ликвородинамические нарушения, тем более что они и в дальнейшем были: он жару плохо переносит, у него обмороки, когда он тяжелое что-то поднимает. Но вот старые психиатры, в частности консультировавшая здесь профессор Елена Николаевна Каменева, а она была очень опытным диагностом, говорили, что вегетативные нарушения у молодых больных — часто зарница шизофрении. Вегетативные сдвиги, вегетативные эквиваленты отнюдь не противоречат начальным признакам шизофренического процесса. Дальше появилась неадекватность поведения, сам он, правда, отмечал, что у него были расстройства настроения. Придумать это трудно, то, что с утра всегда плохое настроение. Но тоски он никогда не испытывал, чувства тревоги тоже. Четкие аффективные фазы потом, встраиваясь в структуру синдрома, дают обычно аффективно-бредовое состояние. Здесь больше немотивированность поведения, неадекватность. Затем этот странный эпизод с девушкой. Он, наверно, ухаживал за ней, приходил в семью, и все увидели, что он странный человек, стали захлопывать перед ним двери, а девушка стала от него отстраняться, он же проявлял невероятную активность. Что это было такое? Почему он иногда говорил, что он забывал, где он находится? Это что, трансы? Нет, не похоже. На расстройства сознания эпилептического генеза это не похоже. А что это может быть? Опухоль по клинике никак не получается. Головные боли, которые у него есть, больше носят невротический характер, нежели органический — у него травма справа, а болит слева. Какие-то покалывания. Скорее сенестопатии. Эти расстройства сознания по типу загруженности, а не по типу выключения сознания, когда он вдруг оказывался в другом месте города. Странности у него начались в декабре. Был ли это дебют или экзоцербация процесса? Отмечалась кататоническая симптоматика. Какой синдром? Не кататоно-онейроидный — это однозначно, не было ни оцепенения, ни зачарованности. Не было соответствующего выхода из этого статуса. Это больше характерно для люцидной кататонии с преобладанием двигательных нарушений и плюс какие-то обрывочные несформировавшиеся элементы, может быть, галлюцинаторные, может быть, идеи отношений. Кстати, удалось с большим трудом выяснить, что идеи отношений у него бывали — такие диффузные, неконкретные, то, что мы называем зарницами. Ему казалось в транспорте, что на него поглядывают, подсмеиваются, обсуждают. Здесь тоже называли, вроде бы, его фамилию, но никакой инсценировки, бреда интерметаморфоза не было. Была просто заторможенность и все. Конечно, мы не должны сбрасывать со счетов так называемый терапевтический патоморфоз. Профессор Григорий Яковлевич Авруцкий любил произносить фразу: «Психофармакологический анализ состояния». Вы даете больному соответствующие препараты, и они «раскладывают» его состояние. Вам становится яснее статус. Здесь то же самое. Пока его лечили сосудистыми и противосудорожными препаратами, особой динамики не было, как только его стали лечить мощным антипсихотическим препаратом галоперидолом — мгновенно пошла динамика в положительную сторону. Галоперидол сделал свое дело — это мощный антипсихотик, дофаминоблокатор, можно было бы сочетать его с лепонексом. Лепонекс очень хорош для кататоников. Он тоже дофаминоблокатор, но резко отличается тем, что является пресинаптическим дофаминоблокатором и действует на иные дофаминергические системы мозга. Отсюда отсутствие у него экстрапирамидных побочных расстройств. Какой прогноз? Скорее пессимистический. Надо будет посмотреть больного в динамике или попросить лечащего врача сообщить нам. Как любили говорить старые психиатры: «Катамнез покажет». Нуждается ли этот больной в дальнейшей терапии? Конечно, нуждается. Надо ли ему сейчас что-то давать? Вы, конечно, можете выписать его без терапии, тем более что он у Вас без нее здесь сейчас удерживается. Но это было бы рискованно. Начните ему давать азалептин (лепонекс), на котором его можете потом выписать. Таким образом, диагноз может звучать так: «Непрерывно текущая шизофрения на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС сложного генеза (натальная патология, травма), кататонический синдром». За эпилептический психоз нет данных: не было припадков, нет пароксизмальной активности на ЭЭГ. Очаговость представлена только медленной тета-активностью. Заинтересованность срединных структур бывает очень часто у больных шизофренией в период лечения нейролептиками.