Клинические разборы в психиатрической практике

Наконец, что же здесь может существенно помочь психотерапевтически? Согласен, что таким пациентам помогать очень трудно, но все таки возможно помочь настолько, что они пребывают в длительной ремиссии, могут работать, меньше жалуются. Прежде всего для всех больных неврозоподобной шизофренией необходим особый эмоциональный психотерапевтический контакт, на почве которого уже следует действовать разнообразными психотерапевтическими методами. Сейчас я не могу рассказывать об особенностях этого личностного психотерапевтического контакта, но он здесь необходим, его недаром называют «интимный эмоциональный контакт». Существует целое учение об эмоциональном контакте с больными шизофренией, созданное швейцарской школой (Якоб Клези, Макс Мюллер). На почве этого эмоционального контакта, когда больной уже тянется к врачу как специалисту и человеку всей душой, боится врача потерять и относится с особым уважением к тому, что врач ему советует, — на почве такого контакта врач уже может разъяснять и активировать. Здесь, думается мне, важно преподавать пациенту элементы психиатрии. Мы можем себе представить, что этот больной был бы психиатром или психиатрическим фельдшером. Тогда бы он яснее представлял себе, что это такое — неврозоподобное эндогенно-процессуальное расстройство — и как с ним жить. Бывает же такое с психиатрами, когда они тоже страдают душевными расстройствами. Профессия их серьезно лечит. Нет уже такой паники, страха смерти. Сейчас ему плохо еще и от того, что не представляет, что с ним. Он без бреда, по-бредовому не интерпретирует, но не знает, что с ним, а мы преподаем нашим пациентам элементы клинической психиатрии, рассказываем подробно о сенестопатиях, вегетативных дисфункциях. Конечно, так, чтобы они поняли, даем читать понятное им. И сами пишем для них, даже учитывая известную примитивность больного, а среди них немало примитивных. Важно, очень важно чтобы больной понял, что ему не грозит смертельная катастрофа, что разобрались достаточно в его заболевании, что не нужно более никаких дополнительных исследований. И далее учим таких пациентов притворяться здоровыми, активируем их. И Александр Юрьевич уже говорил об этом, называя это саморегуляцией. Это терпеливая, задушевная, личностная психотерапевтическая работа с пациентом. Он учится притворяться здоровым для всех, кроме понимающего его врача, учится прежде всего действовать, а потом уже бояться и жаловаться, а если жаловаться, то только тому, кто понимает, что с ним. Тут, конечно, сложная оживляющая душу психотерапия — терапия творческим самовыражением не пойдет, и мы ограничиваемся здесь лишь рациональным ее моментом (преподаванием элементов клинической психиатрии и активированием).

Наконец, тут симптоматически помогают гипнотические сеансы. Речь не идет о внушении такому пациенту каких-нибудь оптимистических положений, каких-нибудь слов про то, что он здоров. Речь идет о лечении пребыванием в гипнотическом состоянии, потому что само гипнотическое состояние, в которое они обычно неплохо входят, работает целебно, отворяются «внутренние аптеки», и пациенты свежеют от пребывания в гипнотическом состоянии. Необходима эмоциональная, личностная привязанность пациента к врачу. Конечно, такие пациенты, как правило, долгие годы не могут жить без врача, но лучше это, чем постоянное лекарственное лечение и, как рассказывает лечащий врач, «лежание лбом в стену». Да, он уходил от нас потерянный. В заключение вспоминаю, что Смулевич в своей монографии «Малопрогредиентная шизофрения» пишет и об этих больных, что, несмотря на сравнительно неглубокую выраженность психопатологических расстройств, многие из них со временем составляют «когорту» больных, резистентных к психотропным препаратам и инвалидизирующихся. Как здесь без серьезного психотерапевтического вмешательства и произошло.

Ведущий. Разбор мы должны начать со статуса. Статус в целом ипохондрический. На первом плане — сенесто-ипохондрические расстройства, даже отмежевываясь пока от нозологии. Больной сосредоточен полностью на своих ощущениях, подробнейшим образом их описывает, детализирует. Действительно, эти ощущения напоминают иногда галлюцинации общего чувства. Некоторые сенестопатии превратились уже в органические ощущения, когда он чувствует под пальцами «тяжи». Он их показывает, демонстрирует, откуда они идут, где они перекрещиваются и т. д. К какой категории их можно отнести? Являются эти ощущения сугубо психическими расстройствами, или они имеют в основе реальные соматические, неврологические структурные изменения? Однозначно на этот вопрос всегда трудно ответить, почему и бывают такие диагностические казусы, о которых здесь говорила доктор Власова. И все же обилие вычурных ощущений, их миграция, четкая их корреляция с общим психическим состоянием, их функциональность (как, например, сейчас во время беседы — спокойное повествование, без скрюченных поз и др.), говорят о неврозоподобной природе этих расстройств.