Клинические разборы в психиатрической практике

Вернемся к статусу. Это бредовой статус. Что еще? Больной изменен, монотонен, не дает реакций, у него однообразный тихий голос. Я думаю, что медленное формирование систематизации бреда нелепого содержания связано с нарастающим дефектом, дефицитарной симптоматикой. Поразительно, что у него не очень быстро идет нарастание специфических расстройств мышления. Хотя они, конечно, есть. В психологическом тестировании это четко прозвучало. Кто может объединить термометр, секундомер и очки по тому, что они стеклянные? Я дал ему очень грубый тест, который я применяю там, где есть выраженные расстройства. Чем отличается орел от самолета? Он начал говорить витиевато: «Это механизм, который заправляется топливом, управляется пилотом». Так что тенденция к измененному мышлению у него есть, безусловно. Эмоционально-волевой дефект очень сильно выражен. Можно заподозрить, что он диссимулирует. Но когда мы спрашиваем о чем-то другом, например, как он проводит свой день, чем занимается, выясняется, что он ничего не делает. Он не скрывает, что болтается из угла в угол, где-то бродит. По-видимому, у него очень сложные отношения с матерью, возможно, бредовые. По поводу паранойи борьбы. У него действительно есть тенденция превратиться в преследуемого преследователя. Он ходит вооруженный. Он не только убегает, но и обороняется. Пока он не является социально опасным. Теоретически любой параноик может что-нибудь натворить, но все это у него как-то вяло протекает. Какой прогноз? Я думаю, что довольно пессимистичный. Будет нарастать дефект. Развитие болезни пойдет не столько по пути кристаллизации бреда, сколько по дефицитарному пути. Сколько мы с ним ни говорили про компьютер, он ничего не смог толком сказать, осколки каких-то знаний. Нет никаких планов на будущее.

Как его лечить? Конечно, только до момента дезактуализации бреда. Добиться его критического отношения к бредовым переживаниям невозможно. Обычно при паранойяльной структуре бреда критическое отношение может быть только к отдельным проявлениям обострения. В лучшем случае он скажет, что от него отстали. Трансформируется ли его статус в параноидный? Вполне вероятно. Однако я думаю, что дефицитарный радикал будет основным, все остальное будет формироваться очень вяло.

Ю. С. Савенко. Я совершенно согласен с Александром Юрьевичем в этом разборе. Но хотел бы обратить ваше внимание на следующее. На мой взгляд, этот случай чрезвычайно ярок, сочен и важен с точки зрения грандиозного спора в нашем предмете между Ясперсом, который отрицал перерастание сверхценных идей в бредовые и подчеркивал их качественное различие, — с одной стороны, и Гауппом и Кречмером — с другой. Прозвучало выражение «сверхценный бред». Но это условное, фигуральное выражение. Сверхценный бред и паранойяльный бред — это качественно различные вещи. Когда мы говорим «сверхценный бред», то бред здесь в кавычках. Ясперс всегда предпочитал говорить «бредоподобное». Это «вторичный бред», который выводится из личности и ситуации, из депрессии или чего-то другого. Дисморфомания есть у многих. Она обостряется в определенные периоды, особенно в юности, но в бред не перерастает. Анализируемый больной представляет яркий пример, где континуинтальности не было, а ее видимость носит явственным образом ретроспективный характер. Если бы мы выводили бред из дисморфомании, это было бы наивной психологизацией.

Ведущий. Да, и это плохо для прогноза. Пациент будет нуждаться в постоянной терапии, потому что как только мы ее снимем, у него сразу начнется обострение. Почему его паранойя не может рассматриваться в рамках другой нозологической формы? Она не выводима из его дисморфомании. В плане прогноза, я думаю, что фабула, выведенная из его физического недуга, может потом измениться. Она потеряет свою актуальность, и он переключится на что-то другое. Сейчас все видят его дефект. Его преследуют, потому что об этом было сообщено. Сейчас дисморфоманический бред на первом месте.

11. Трудный диагноз

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик В. Ю. Кузнецова

Вашему вниманию представляется больной К., 1959 года рождения. Поступил в московскую психиатрическую больницу им. В. А. Гиляровского 10.12.2002 г.