Клинические разборы в психиатрической практике

Далее важно отметить, на какой личностной почве разыгрывался этот острый психоз, поскольку почва по-своему окрашивает психотику, и многое становится тогда понятнее. Вспоминается, конечно, «структура психоза» Карла Бирнбаума, «патопластика» — то есть внешние проявления болезни, обусловленные какими-то добавочными, привходящими моментами. Так, например, в своем шизофреническом психозе пьянствующий шизофреник «видит» как бы «алкогольных чертей» и тому подобные образы белой горячки. Шизофреническое алкогольно окрашивается. Здесь этот добавочный момент, фактор — органически огрубелая личностная почва. Больному 19 лет, мальчик, а выглядит на 25–30 лет. Пикно-атлетоидно-диспластического сложения. Грубоватое лицо. Сухаревская «рассеянная микроневрологическая симптоматика». Душевная и телесная грубоватость. Плохо учился. Духовная ограниченность, примитивность. То, что называют «врожденная органическая неполноценность», «минимальная мозговая дисфункция». Отсюда и примитивная упрощенность галлюцинаторных, парафренных расстройств. Везут его сюда, видит в окно, к сожалению, тюрьму, «соседку» больницы, и полагает, что его способности будут проверять в тюрьме, в больнице и т. п.

Проступающий вперед достаточно отчетливо синтонный характерологический радикал в шизофренической личностной полифонии радикалов обещает, вместе с отмеченными особенностями телосложения, согласно «Прогностике эндогенных психозов» тоже германского клинициста Фридриха Мауца, более благоприятное течение шизофрении на этой гетерономной конституциональной почве. Клиницисты уже почти 80 лет убеждаются в том, как подтверждается эта закономерность, открытая Мауцем: у синтоноподобно-пикноподобных людей шизофрения течет благоприятнее.

Наконец, о шизофрении здесь говорят и детские ночные ужасы, абортивные онейроидные состояния-эпизоды (как будто бы не спал, а видел родителей на каком-то корабле и т. п.).

Какое отношение имеет к таким расстройствам психотерапия? Когда такой пациент в остром психотическом состоянии, психотерапия вряд ли ему поможет. Но на выходе из психоза можно ему помочь особыми психиатрически-психотерапевтическими приемами осознать свои слабеющие, ослабевшие психотические расстройства и «размежевать» себя с ними, помочь скорее и отчетливее выйти из остатков психоза. С этими психотерапевтическими личностно-восстановительными приемами можно познакомиться в проникновенно-классической работе их автора — доцента нашей кафедры (кафедра психотерапии РМАПО) Владимира Елизаровича Смирнова. Это глава о психотерапии психозов в 3-м издании «Руководства по психотерапии» (1985).

Ведущий. Подведем итог. Я согласен, что статус больного определяется становлением ремиссии. Почему становлением, а не ремиссией? Потому, что о стабильности ремиссии мы можем сказать через 2–3 месяца. Не исключено, что у него за это время состояние снова изменится.

Что можно отметить в статусе? Главное — критическое отношение к перенесенному психозу. Ни разу не прозвучал уклончивый ответ, ответ с сомнением. На первые же вопросы он ответил: «Бред, неадекватные действия». Согласился с тем, что его надо было лечить в больнице. Дело в том, что глубина критики к болезни является наиболее важным критерием доброкачественности ремиссии. Это показатель степени отторжения психоза от личности, его гетерономности. Кроме того, это — показатель гармоничности личности. Меня так же, как и Марка Евгеньевича, несколько смутило то, что больной ничего не спросил нас о своей болезни, не поинтересовался своей дальнейшей судьбой, лечением. Ведь он первый раз попал в психиатрическую больницу. Это можно толковать различно: и как элементы дефицитарности, и как интеллектуальное снижение, и как проявление инфантилизма. Я склоняюсь, скорее, к первому. Ярко проявился и феномен пресыщения: развалился, потух, потерял интерес к беседе. Нехороший симптом.

Что еще обращает на себя внимание? Больной держится спокойно, уверенно, не стесняется большой аудитории, чувствуется, что у него действительно есть задатки лидера. Нет элементов гипертимии, так сказать «хвоста» его маниакального состояния. Его ответы крайне лаконичны: «Да», «нет». Однако один раз я все же усмотрел ответ «мимо».