Клинические разборы в психиатрической практике

Врач-сифилидолог А. В. Аншуков. Основной принцип современного лечения нейросифилиса — это обеспечение трепонемоцидной концентрации антибиотиков в ликворе. У пациента в прошлом году использовались большие дозы пенициллина, но показано, что они у 1/3 пациентов могут достигать трепонемоцидных концентраций, а у 2/3 — нет. Понятно, почему мы не имели успеха первого курса лечения. Сейчас мы смогли выбрать две схемы лечения: внутривенное введение пенициллина по 10 млн. ЕД на физиологическом растворе капельно 2 раза в сутки, то есть 20–24 млн. ЕД в день. Эти дозы обеспечат проникновение пенициллина через гематоэнцефалический барьер в нервную систему и в ликвор. Эти дозы близки к нейротоксическим. Нейротоксическая доза пенициллина считается — 30 млн. ЕД в сутки. Поэтому надо подумать, стоит ли назначать пенициллин в таких дозах больным с выраженной энцефалопатией, с тяжелым состоянием, близким к ступору. Этому больному был назначен препарат мегион, международное название — цефтриаксон. Препарат беспрепятственно проникает через гематоэнцефалический барьер и другие тканевые барьеры, поэтому дозы обычные. Этот препарат используется при лечении различных бактериальных менингитов. Дозы, которые рекомендуются, — от 1 до 4 г в сутки. Мы обычно используем дозу 1–2 г. Мы смотрели концентрацию при различных дозах и выяснилось, что в дозе 0,5 г в сутки цефтриаксона не у всех больных обеспечивается трепонемоцидная концентрация. Значит, можно предположить, что доза 1 г у больного с весом выше среднего не всегда может обеспечить трепонемоцидную концентрацию. К тому же, если у больного при длительных сроках заболевания имеются L-формы, цист-формы, то для воздействия на них нужна концентрация в несколько раз больше, чем трепонемоцидная, которая оказывает действие на спиралевидные формы. Здесь оправдана большая доза препарата — 2 г в сутки. Можно было бы и 4 г, но это только пациентам с очень большим весом.

Ведущий. — Скажите, пожалуйста, какой у Вас прогноз? — Хотелось бы иметь оптимистический прогноз, но все равно каждый раз не знаешь, чем все это закончится. Здесь многие факторы определяют, не только давность заболевания, например человек лет десять может быть просто носителем, то есть не иметь активности процесса, но вдруг процесс внезапно обостряется. Нейросифилис вообще может развиваться как угодно: внезапно или постепенно. Обычно, если процесс острый, быстро проводится специфическое лечение, то и о восстановлении можно говорить с большей вероятностью. А если более выражены атрофические изменения, то мало вероятности, что он восстановится.

Вопрос из зала. — А первичные признаки были у него? — Мы всегда знали, что наличие твердого шанкра или признаков вторичного периода — сыпи, — не всегда обязательны при сифилисе. Сифилис может быть так называемый безголовый, то есть сразу в скрытой форме. Последние годы особенно обозначилось, что меньше стало манифестных форм и больше скрытых. Изменились особенности реагирования иммунной системы на спирохету. То ли сама спирохета как-то поменялась, то ли широкое применение антибиотиков привело к тому, что на ранних стадиях заглушается активность сифилиса и он переходит в скрытые формы.