Клинические разборы в психиатрической практике

Врач-докладчик. Психическое состояние при поступлении квалифицировалось как галлюцинаторный бред с тревогой, страхом, растерянностью, двигательным возбуждением, слуховыми и зрительными истинными галлюцинациями. По мере усложнения содержания слуховых обманов восприятия появился чувственный бред с сенестопатиями. Бредовые идеи тесно связаны по содержанию с истинными слуховыми галлюцинациями. На фоне лечения галлюцинаторные расстройства редуцировались, уменьшилась аффективная напряженность и бред трансформировался в резидуальный. В то же время обращают на себя внимание снижение памяти, интеллекта, благодушный фон настроения, открытость в плане своих переживаний; держится без чувства дистанции. При каждой последующей беседе его переживания обрастают все новыми подробностями. Вязок, обстоятелен, отсутствует критика к своему состоянию, социально дезадаптирован. В преморбиде был активен, общителен, экстравертирован. Начало алкогольной зависимости определить трудно. По косвенным данным, скорее всего, было раннее начало. Сначала злоупотребление алкоголем носило эпизодический характер по типу бытового пьянства, однако в последующем наблюдались все признаки алкогольной зависимости, включая изменение толерантности, нарушение контроля за приемом алкоголя, изменение характера по алкогольному типу, снижение памяти и интеллекта. К моменту развода с женой пьянство приобрело уже болезненный характер, что послужило причиной распада семьи, социальной дезадаптации и судимости. Об этом также свидетельствуют и неврологическая симптоматика, изменение электроэнцефалограммы, эхо-энцефалограммы, а также данные психологического обследования. Таким образом, данный случай можно расценить как алкогольный галлюциноз у больного с 2–3-й стадией зависимости, резидуальный бред на фоне энцефалопатии сложного генеза: алкогольная интоксикация, повторные черепномозговые травмы и сосудистая недостаточность. Можно подискутировать о сосудистом сифилисе мозга. Необходимо также исключить шизофрению.

Вопросы лечащему врачу

• Были ли выявлены специфические для сифилиса неврологические изменения, есть ли синдром Аргайла Робертсона? — Нет. — Невропатолог знал, что у него два креста? — Знал. — Скажите, пожалуйста, почему третья стадия алкоголизма, у него же все внутренние органы в норме? — Учитывая энцефалопатию, это 2-я стадия. Нам очень сложно было ставить диагноз, потому что отсутствуют достоверные данные анамнеза в отношении алкоголизации.

• Как звучит диагноз? — Алгогольный галлюциноз, резидуальный бред на фоне хронического алкоголизма, органического заболевания ЦНС сложного генеза (алкогольный, сосудистый, травматический). Сифилис мозга под вопросом.

Д. А. Пуляткин. Мне очень трудно сделать свое выступление доказательным. Мой взгляд на этого больного смешался вначале от алкоголизма, «органики» к варианту шизофрении. И в конце концов, я думаю, что ему неплохо было бы дать группу. У больного имеются тонкие нарушения мышления по эндогенному типу. На некоторые вопросы он отвечал совсем не в той плоскости, в которой они были поставлены. Больной часто не понимал иронической позиции задающих вопросы по отношению к его высказываниям. Сами высказывания больного были зачастую сложнее, чем при органическом снижении. Наконец, общее отношение к болезни. Больной пребывает в стационаре, принимает лекарства в больших дозах. При этом убежден, что это никак не решает его проблему, и в то же время не пытается отсюда выйти. Такое совершенно равнодушное отношение: «Ну, лечат и лечат от чего-то, а от чего не знаю». Алкоголики обычно настаивают на продолжении того образа жизни, к которому они привыкли. Он к этому не склонен, не видно, чтобы он рвался из отделения для возобновления пьянства. Если объяснить это влиянием галоперидола, тогда должны бы быть явления медикаментозной загруженности, которых мы не видим. Все это в целом производит впечатление разлаженности, шизофренической «милоты». Жизнь у него совершенно нескладная. При наличии определенных умственных способностей, полный сумбур, невозможность организовать свою жизнь. Это наводит на мысль об эндогенном процессе.