Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь о самом психозе. В анамнезе четко говорится, что психоз начался после обрыва запоя. Больной точно назвал дату: 23 февраля в 4 часа ночи. С самого начала присутствовали массивные слуховые и зрительные галлюцинации, иллюзии. Характерно: он испугался. Сначала решил, что это глупая шутка, а потом заподозрил спецслужбы. Все содержание галлюцинаций было устрашающим: стреляли ртутью, сговаривались убить, устраивали следящий за ним «виртуальный экран», мебель меняла форму и др. Я подробно расспрашивал его о воздействии. Никаких признаков психических автоматизмов я не увидел. Интракорпоральная или экстракорпоральная локализация галлюцинаций не всегда является главным признаком их разделения на истинные и псевдогаллюцинации. Главное — детали. Есть ли элементы сделанности, вычурности ощущений, фантастичности. Он сказал: «Как будто наушники вставлены внутри», однако «звуки наполняли всю комнату». Ни моторного, ни идеаторного воздействия больной не испытывал. Сенсорные галлюцинации часто встречаются при острых экзогенных психозах: например, «пишут лазером на коже». Содержание острого галлюцинаторного бреда, с моей точки зрения, лишено фантастичности. Все обыденно просто: хотят убить его и соседа, чтобы завладеть их комнатами. Некоторые соседи тоже вовлечены в заговор. Никакого интерпретативного или бреда воображения (чувственного) не было. Характерный ответ больного с острым галлюцинаторным параноидом: «У меня обострился слух, и я стал слышать все, что говорят за стеной». Больные с алкогольным галлюцинозом «прекрасно слышат», как за дверью или на улице преследователи тихо сговариваются его убить, бряцают ключами и оружием. Он тоже видел и слышал за дверью или за окном соседей, которые сговаривались. Идеи вживления в нею каких-то передающих аппаратов или подслушивающих устройств весьма часто встречаются при острых экзогенно-органических психозах. Таким образом, вся клиническая картина острого состояния соответствует алкогольному психозу. С чем можно его дифференцировать? В первую очередь, с гретеровской шизофренией. В 3-м номере нашего журнала за прошлый год в разделе «Клинические разборы» есть интересные сведения о шизофрении Гретера и приведен случай из практики. В отличие от нашего больного, там есть и преморбид с нелепым поведением в опьянении, и затяжной галлюциноз, и наличие психических автоматизмов, и литический выход из психоза с признаками дефекта. Объединяет эти случаи отсутствие критики к психотическому состоянию. Недавно на одном из наших семинаров мы рассматривали похожий случай. Там тоже развернулась дискуссия: алкогольный психоз или онейроид, алкоголизм или дебют шизофрении у больной алкоголизмом. Клиническая картина психоза была гораздо богаче, фантастичнее: картины ада, ее дети в аду. У этого больного все примитивно. По мнению профессора Александра Генриховича Гофмана, в трудных случаях дифференциальным критерием являются признаки специфических дефицитарных расстройств после завершения острого состояния, например, замкнутости, отгороженности, эмоциональной неадекватности. У нашего больного этого нет, наоборот, есть синтонность и благодушие. Александр Генрихович считает также, что продолжительное отсутствие критики встречается при психозах алкогольной этиологии. Она во многом зависит от структуры личности больного, его способности в принципе критически оценивать себя в различных ситуациях. Я уверен в том, что если бы у больного вскоре после исчезновения галлюцинаций появилась бы критика, сегодняшней дискуссии не было бы. Все бы сразу согласились с алкогольной этиологией психоза.

Теперь о том, что предшествовало психозу. С детства способный, упорный, любящий порядок, справедливость, «правдолюб». Программист не только по специальности, но и в жизни. Все у него было расписано: как учиться, когда жениться, сколько времени и средств тратить на женщин. Чтобы не жениться на своей будущей жене, даже специально ссорился с ней. В то же время, по мнению жены, был «спокойным, скромным, интеллигентным». Трудно сказать, когда у больного появилась «органическая почва», которую мы сейчас регистрируем: плохая переносимость жары, духоты, расширение желудочков мозга, то есть гипертензионные стигмы. Возможно, это остатки детской минимальной мозговой дисфункции, возможно — результат пьянства. По-видимому, эпилептоидность и «органика» со временем усугубились и проявлялись особенно в измененных формах опьянения с агрессией, брутальностью, асоциальными действиями.

Развитие алкоголизма у больного достаточно банально. Свободный доступ к большому количеству спирта, почти ежедневное пьянство. Быстро выросла хроническая толерантность до 300 г этанолового эквивалента в день (750 г водки). За агрессивное поведение много раз задерживался милицией и дважды за это был судим. Огрубел, социально деградировал. Здесь он хорошо продемонстрировал фрагмент лагерной «психологии» и жаргона, когда рассказывал о том, как бы он коварно поступил с человеком, который бы его обидел.