Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. Спасибо, Егор. Мы сейчас все это обсудим. Но у меня такое впечатление, что у Вас хороший прогноз. Несмотря на все горести, очень тяжелые горести в 18 лет, Вы держитесь молодцом. Вы очень правильно ко всему относитесь и, на нашем жаргоне, Вы критичны. Поэтому я думаю, что у Вас все будет хорошо, у Вас хороший шанс. Может быть, не так быстро, как хотелось бы, но Ваша мечта о хорошем автомобиле, на котором Вы куда-то едете, осуществится. Я Вам этого очень желаю. — Спасибо. До свидания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Давайте разделим нашу дискуссию на два этапа. Первый этап — обсуждение симптоматики, а второй — нозологии. Я предлагаю начать с обсуждения симптоматики, которая есть у нашего пациента.

А. Ю. Магалиф. Статус сложный, но если его квалифицировать единой фразой, то это статус ипохондрический. Он складывается из множества ощущений. Считать их сенестопатиями или нет? Сенестопатии — это все-таки нечто блуждающее, неопределенное, расплывчатое. Он четко говорит, что у него покалывание в мышцах, боли в сердце, что-то в кишечнике. Больной с реальной патологией скажет вам: «У меня боли в сердце», — и опишет эту боль, определит радиацию, типичную для данной патологии, и т. д. Здесь не так. К обманам восприятия данный ипохондрический статус тоже нельзя отнести, поскольку нет висцеральных галлюцинаций. Он не говорит, что дырка у него в желудке, и что-то переливается. В его ощущениях нет вычурности. Он описывает свои жалобы обычно. Такие жалобы часто встречаются в клинике. Расстройств мышления мы не наблюдаем. Отвечает быстро, быстро схватывает. Конечно, у него, существует определенная тренированность в общении с врачами, но тем не менее он очень живо на все реагирует. Хотелось бы посмотреть его экспериментально, но клинически выявить у него расстройства мышления не удается. Эмоциональный статус: живой, доступный, теплый, вежливый, корректный, воспитанный, нет никакой формальности. О родителях говорит очень заинтересованно, тепло. На вопрос, есть ли у него какие-то ошибки в жизни, отвечает, что поставил родителей в тяжелое положение и это его огорчает. Теперь аффективные расстройства. Они есть, но необычные, в основном это вербальные жалобы. Мы не видим перед собой депрессивного больного, угнетенного, мрачного, с брадикинезией, брадифренией. Напрашивается такой термин — «депрессия без депрессии». Жалобы явно депрессивные, а внешне вроде бы ничего нет. Когда он говорил о своих депрессивных расстройствах, это всегда был ответ на целенаправленные вопросы. «Какое у вас настроение?» — «Настроение у меня плохое». Сам он активно жалоб на настроение не высказывает. Безусловно, есть апатический радикал. Нет тоски, нет подавленности, это именно апатия: не хочется то, не хочется это. Есть элементы амбивалентности. Какой? Процессуальной или аффективной? Я думаю, что скорее аффективной. Он начинает что-то делать и тут же бросает. Кажется, что все будет хорошо, и тут же надоедает. Включает телевизор и тут же выключает. Ангедония, вроде бы, тоже есть, и в то же время хочется с девушкой познакомиться и кажется, что это ему поможет. Если посмотреть на развитие его синдрома, просматривается неуклонное нарастание симптоматики. Важно, что у него имеются идеи отношения депрессивного регистра. Присутствует симптом зеркала. В подростковом возрасте были дисморфофобия и дисморфомания. Все это было не очень бурно, но явно отложилось на его жизненной кривой, поскольку он ушел из школы, сдавал экстерном и т. д. Потом вдруг короткая ремиссия. Все исчезло, а затем все опять наросло и гораздо более бурно.

О. Э. Шумейко. Я хочу добавить, что в статусе имеются определенные обсессивно-фобические нарушения, связанные с его поездками в транспорте и т. д., некоторая тревожность, дереализационные расстройства. Он говорил о дымке, колебаниях воздуха — определенные затруднения в восприятии окружающего. И у меня сложилось впечатление, что его апатия скорее вербальная, а больше выражена доля астении. В беседе проскальзывало, что устал, сил мало. Я согласен, что его ощущения не похожи на сенестопатии, они не вычурны, но он застревает на них, прислушивается. Может быть, это уровень сверхценности отмечаемых расстройств, которые как бы переплетаются с фобическими нарушениями.

Ведущий. — Все-таки есть у него сенестопатии или нет? Если нет, то что это такое?

А. Ю. Магалиф. — Это могут быть вегетативные расстройства.