Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. Попробуем все проанализировать. Случай непростой. Поэтому надо начинать с синдрома. А потом смотреть, как этот синдром в развитии укладывается в контекст заболевания. Что мы можем сейчас сказать о статусе больного? Кто перед нами сидит? Эпилептик или нет? Что это — ригидный обстоятельный больной? Мы его не можем сдвинуть с мертвой точки? Нет. Вялый, адинамичный, гипомимичный, притом что галоперидол ему не дают уже 2 недели. Может быть, можно считать, что у него остаточные явления экстрапирамидной симптоматики? Но в таком случае больной обязательно пожаловался бы на нее. Это один из дифференциальных диагностических признаков. Больной с экстрапирамидной симптоматикой, как правило, предъявляет на это жалобы. Жалобы на неусидчивость, на скованность, на акинезию, когда он не может двигаться, и тахикинезию, когда он все время должен двигаться. Это всегда воспринимается как мучительный симптом.

Экстрапирамидные расстройства подобного плана, то есть акинетогипертонический синдром, часто симулируют кататонические нарушения. Нередки диагностические ошибки, когда они принимаются за кататонические расстройства. Но больной не предъявляет этих жалоб. Он говорит, что он несколько скован, но говорит, что он всегда такой. Неадекватная оценка своего состояния. Он определяет свое сиюминутное состояние как подъем, ему нравится эта беседа, он якобы оживился, хотя мямлит еле-еле. При этом на лице появляется неадекватная улыбка. Посмотрите, насколько легко он начинает разговаривать на интимные темы. Было ясно, что можно выявить все его интимные переживания, он говорит об этом легко. Обратите внимание, какая двойственность. С одной стороны, он страдает от того, что он замкнутый и не женат. Он не страдает от того, что он нерешительный, замкнутый и ему надо выпить, чтобы с девушкой познакомиться. То, что сказал бы органик или невротик, и мы бы его еще долго «раскачивали», чтобы в этом признался. Он сам говорит, что он запросто знакомится с девушкой, может и на улице познакомиться. Он собой в этом смысле доволен. Он недоволен только одним: он не женат. Если бы он был женат, у него все было бы хорошо, он бы даже в больницу не попал. То есть он дает в общем-то нелепое объяснение, почему он здесь находится, своему состоянию. Когда у него спрашивают, считает ли он себя больным, он отвечает: «Да». А когда у него спрашивают, что бы он хотел для полного счастья, он говорит: «Чтобы я был женат». И при этом он без тени сомнения и без всякой доли юмора обсуждает с нами вопрос о том, что, в принципе, его можно было бы здесь женить. Это, конечно, неадекватность.

Его оценка контактов с матерью — единственным близким человеком — конечно, холодная. Он достаточно откровенен в этих вопросах. Если бы он был органик, эпилептик с дисфорией, он бы сказал: раздражает она меня, и стал бы рассказывать, чем она его раздражает или, наоборот, начал бы тут проповедовать, как надо любить свою маму, был бы угодлив и льстив в ее адрес. А у него какая-то бессмысленная оценка своего поведения и отношения к ней: «Сидишь-сидишь, потом хочется уйти». Сразу закрадываются сомнения — а может, это акатизия? Такое может быть. Сидишь-сидишь, потом встал, хочется уйти. Но он просидел здесь достаточно долго и не сделал ни одного порыва встать и изменить положение тела. Как сел, так и сидел. Это не та акатизия, когда больной не может даже пообедать, съел три ложки и встает, начинает ходить вокруг стола, не может посмотреть телепередачу, ходит из угла в угол в отделении и т. д. Нет, это просто такая неадекватность. Сидел-сидел, потом порывисто встал и пошел. Импульсивность, если хотите. Интересно, что он сам же об этом и говорит. Не мы наблюдаем это со стороны и отмечаем все эти неадекватные, импульсивные действия, а он сам нам об этом рассказывает.

Оценка своего пребывания здесь. Какое-то безразличное отношение к продолжительности пребывания. Он не беспокоит врача по поводу выписки и даже не интересуется этим. Что это такое? Конечно, эмоциональное снижение. Мы часто спрашиваем о планах на будущее — это один из дифференциально-диагностических критериев. Какие у него планы? Никаких, совершенно никаких. Жениться! Да, это очень интересно, это некая паранойяльная идея — женитьба. Она красной нитью проходит через все. Причем это не женитьба на каком-то конкретном человеке, ему, по сути, уже все равно на ком, его сам факт женитьбы интересует. Это граничит с особыми интересами, с неким паранойяльным подтекстом. Относительно других планов — ничего реального.