Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем

Наш седьмой принцип – совместное конструирование модельных сцен. Когда аналитик и пациент объединяют свою информацию, чтобы создать модельные сцены, информация, которая вначале была непонятной, становится более ясной, достигнутое понимание становится интегрированным и облегчается дальнейшее исследование переживаний и мотивов пациента. В этом процессе аналитик опирается на свое непосредственное восприятие пациента, на теорию адаптивного и неадаптивного развития в каждой из пяти мотивационных систем, а также на образы и представления, вытекающие из ранее выявленных схем взаимодействия пациента с другими людьми. Модельные сцены выдвигают на передний план и «инкапсулируют» в графических и метафорических формах переживания, представляющие собой основные мотивационные темы, сконструированные и реконструированные в качестве бессознательных фантазий и патогенных убеждений.

При описании пяти мотивационных систем мы отнесли агрессию (враждебность), наряду с эмоциональным уходом в себя, к паттернам реагирования аверсивной системы. Подобно тому как агрессия не занимает привилегированного положения среди выделенных нами мотивов, точно так же ни сопротивление, ни нежелание или защита не занимают привилегированного положения в наших технических рекомендациях. Наш восьмой принцип состоит в том, что аверсивная мотивация представляет собой коммуникативное выражение, которое должно быть исследовано, как и любое другое. Как и в случае любой другой вербальной и невербальной коммуникации, мы фокусируемся на поведении пациента – эмоциональном уходе в себя, противодействии, провоцировании, отрицании и попытках поставить аналитика в тупик – с точки зрения переживания пациента. Мы считаем, что только в том случае, если пациент способен привнести понимание аверсивности как субъективного опыта в интерсубъективный контекст, аналитик и пациент могут прояснить мотивы пациента, которые тот приводит.

Наш девятый принцип описывает три способа интервенции, которыми аналитики содействуют исследовательскому процессу. Первый из них – самые общие интервенции – связан с тем, что почувствовал аналитик, используя эмпатический способ восприятия, чтобы понять позицию пациента, которую тот поясняет. В этих интервенциях мы сообщаем, как мы понимаем то, что пациент пытается нам сообщить. Мы выражаем свое понимание аффективного состояния пациента и формулируем или разъясняем выявленные паттерны, организующие жизнь пациента, его переживания и переносы. Во-вторых, наши впечатления как аналитиков формируются, когда мы отходим от переживаний пациента, чтобы обратиться к своим собственным переживаниям во время аналитического сеанса. Мы выражаем свои мысли, намерения и чувства, высказывая таким образом свою точку зрения. В-третьих, мы считаем, что иногда важные интервенции не укладываются в эти более привычные формы коммуникации аналитика. Они могут быть спонтанными, непреднамеренными и тем не менее правильными. Они свидетельствуют о нашем внимании к пациенту и его поддержке. Мы называем их «дисциплинированным спонтанным вмешательством». Они свидетельствуют о нашей готовности участвовать в непосредственном актуальном взаимодействии или исполнять свою роль, не жертвуя всей структурой аналитической ситуации.

Наш десятый, заключительный, принцип снова является перекрывающимся. Мы отслеживаем результаты наших интервенций и реакции на них пациента, чтобы оценить их эффект. Особое внимание мы уделяем неизбежным нарушениям оптимального уровня взаимодействия. Таким способом мы пытаемся выявить источники нарушений, вызванных, в частности, ощущением пациентом недостатка эмпатии. Мы считаем, что отслеживание реакций пациента на интервенции является главным средством, которым располагает аналитик для оценки эффективности терапии. Пациенты редко воспринимают интервенцию аналитика как «интерпретацию»; скорее они воспринимают ее как последовательность заинтересованного или незаинтересованного выслушивания, произнесения слов, плюс к тому междометий типа «хм… хм…» и прочих невербальных сообщений. Посредством ряда интервенций аналитик передает целостное представление о цели, пытаясь сделать так, чтобы последовательные интервенции имели кумулятивный эффект. Благодаря выявлению нарушений аналитического процесса и ключевых моментов во взаимодействии аналитик восстанавливает эмоциональный контакт с переживаниями пациента и сохраняет атмосферу безопасности.

Изложив эти десять принципов, мы теперь подвергнем их суровой проверке в анализе; таким образом, мы переходим к краткому описанию случая Нэнси и проследим за ходом ее лечения.

Глава 2. Краткое описание случая и влияние жизненного опыта пациентки на системы самости и мотивации