Когнитивная психотерапия расстройств личности

Лечебные вмешательства помогли Сьюзен более эффективно добиваться получения возможности дополнительных встреч и понять, что пошаговые усилия были более эффективны, чем бескомпромиссные требования. Ее мысли и доводы свидетельствовали о продвижении вверх по когнитивной иерархии, поскольку она осознала, что ее установка на других людей влияла на то, как с нею могли обращаться, и что если она действовала по-другому, с ней также могли обращаться иначе. Она обнаружила некоторые потенциальные возможности для перемещения к третьему уровню иерархии (общий социальный интерес), когда рассматривала желания и потребности сразу нескольких людей. Эти соображения, однако, были все еще мотивированы ограниченным личным интересом, а не желанием быть хорошей матерью, что было важно для адаптации Кэнди. Например, Сьюзен была склонна подчеркивать то, что она любила делать с Кэнди, а не то, что Кэнди любила делать с ней. В другом случае перед завершением психотерапии Сьюзен сообщила о возможности того, что она может поехать жить в Европу со своим другом. Она была прежде всего обеспокоена тем, что Кэнди рассердится и оттолкнет ее, вместо того чтобы чувствовать, как Кэнди будет не хватать ее, или беспокоиться о том, как она будет выполнять обязанности матери. Но, когда согласованные цели психотерапии были достигнуты, лечение завершилось. Был выработан взаимно приемлемый график посещений, которого удалось без происшествий придерживаться в течение трех месяцев, и Кэнди существенно улучшила свое поведение и отношение к своим обязанностям дома и в школе.

Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I

Общие соображения

Некоторые расстройства Оси I по DSM-III-R могут проявляться наряду с АРЛ, усложняя точность диагностики и лечебные вмешательства. Наиболее частые из них — алкоголизм и наркомания, соматизация (Hare, 1985a; Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986) и общее аффективное расстройство (Frances, 1985). Когда присутствуют другие расстройства, для каждого из них может быть составлен определенный план лечения, в который включены методы, обычно используемые при лечении этого расстройства. Методы когнитивной психотерапии, предназначенные для лечения АРЛ, обычно применяются после того, как проходит расстройство Оси I. Если пациенты не осознают наличия у них АРЛ, маловероятно, что они достаточно долго будут продолжать лечение, связанное с работой над проблемами их личности.

Хотя может показаться, что последствия действий пациентов с АРЛ не беспокоят их, эти пациенты могут чувствовать себя весьма подавленными в связи с потерями, разрывом отношений или эксплуатацией со стороны других. В некоторых случаях это может приводить к клинической депрессии. Например, антисоциальный бизнесмен впал в депрессию и пришел на лечение после того, как обнаружил, что его бухгалтер допустил растрату в его бизнесе; он обвинялся в уклонении от налогов; его жена обнаружила, что у него есть любовница, и оставила его; его дочь, недовольная тем, что он лгал ей, отказалась встречаться с ним. Как правило, депрессогенные когнитивные структуры антисоциального пациента отражают его представления о том, что жизнь незаслуженно жестока к нему.

Нужно особо выделить одновременное проявление наркомании и общего эмоционального расстройства у антисоциальной личности, потому что эта комбинация делает очень высоким риск самоубийства (Frances, 1985). В этом случае оба расстройства Оси I нуждаются в немедленном лечении. Из-за плохого контроля над побуждениями у пациента с АРЛ, игнорирования последствий своих действий и потери перспективы на будущее необходимо постоянно учитывать возможность самоубийства. На ранних стадиях лечения депрессия и наркомания обычно требуют более интенсивных усилий, АРЛ же оказывается в центре внимания, лишь когда достигнут определенный прогресс в лечении. Но уже в процессе лечения могут быть выявлены основные искажения, связанные с АРЛ, и с ними можно работать. Следует ожидать, что, если присутствует АРЛ, лечение займет больше времени, чем при наличии только расстройства Оси I, и оно не будет идти гладко. Это происходит потому, что своими действиями пациенте АРЛ, скорее всего, будет отталкивать от себя других людей, но он вряд ли признает свою собственную роль в создании таких проблем. В результате пациент не может использовать прошлый опыт, чтобы избежать трудностей в будущем.

Случай из практики

Джо, 34-летний сварщик, добровольно согласившийся пройти курс лечения от алкоголизма в больнице департамента по делам ветеранов после того, как избил свою жену. Джо имел расстройства поведения в возрасте до 15 лет и во взрослом возрасте проявлял значительную агрессию, безответственность и неуважение к правам других. Его жена Бекки и четыре дочери жили на социальные пособия и помощь родственников.