Когнитивная психотерапия расстройств личности

Когда пациент научится рассматривать разные способы достижения цели, психотерапевт должен предложить ему новый метод: тренинг ассертивности. При работе с гистрионными пациентами этот метод включает в себя больше, чем просто обучение более ясному выражению своих желаний. Прежде чем высказать свои желания, такие пациенты должны научиться выявлять эти желания и браться за их осуществление. Потратив столько времени на мысли о том, как привлечь к себе внимание и добиться любви, эти пациенты забыли, чего они хотят на самом деле, и у них практически отсутствует чувство собственной идентичности. Таким образом, эффективный тренинг ассертивности с гистрионными пациентами включает в себя использование когнитивных методов, чтобы помочь им обратить внимание на то, чего они хотят, и начать развивать чувство идентичности в дополнение к поведенческим методам обучения адаптивному общению.

Например, на одной групповой психотерапевтической сессии ведущий группы предложил Дебби взять трудное домашнее задание. Она согласилась, но затем пропустила следующую групповую сессию, а еще на следующей сидела, надув губы. Когда другой член группы попросил ее объяснить свое поведение, она сильно встревожилась и пережила настоящий приступ паники. Сначала она была неспособна точно определить свои мысли и чувства и лишь сообщила о сильном нежелании находиться в группе. Однако затем она смогла идентифицировать свои мысли и уверенно сообщила ведущему, что, по ее мнению, он был слишком настойчив с ней и дал ей слишком трудное домашнее задание. После этого другие члены группы и ведущий похвалили Дебби за уверенность в себе, и она сделала вывод, что это стоило того, чтобы вытерпеть тревогу.

Понятие идентичности (или «чувства себя»), вероятно, является источником многих дисфункциональных мыслей для гистрионных пациентов. Они склонны рассматривать идентичность как нечто большое и волшебное, что есть у всех, кроме них. Когда им предлагают исследовать собственное «чувство себя», они бывают ошеломлены и склонны рассматривать идентичность как то, что человек либо имеет, либо не имеет. Как только пациенты начинают использовать некоторые из обсуждавшихся выше когнитивных методов, они уже уделяют какое-то внимание своим эмоциям, желаниям и предпочтениям, но не могут рассматривать их как составные части идентичности. На этом этапе им полезно просто описать все, что каждый из них о себе знает. Психотерапевт и пациент начинают работу над таким списком на сессиях и сперва вносят туда простые, конкретные сведения: любимый цвет, любимое блюдо и т. п. Затем работа над этим списком становится постоянной частью домашнего задания, и каждый раз, когда пациент на сессии выносит какое-то суждение о себе (например, «Я не люблю, когда меня заставляют ждать»), психотерапевт может обратить на него внимание пациента и предложить внести его в список.

В дополнение к работе по улучшению межличностных отношений важно также, чтобы эти пациенты в конечном счете пересмотрели убеждение, что разрыв отношений приводит к губительным последствиям. Даже если их отношения с людьми улучшаются, до тех пор пока они полагают, что не смогут выжить, если разорвут отношения, им будет сложно подвергать себя риску, проявляя уверенность в себе. Пациент может научиться принимать отвержение двумя способами: представлять себе то, что может случиться, если отношения прервутся, и вспоминать, как он жил до этих отношений. Еще один полезный метод состоит в том, чтобы проектировать поведенческие эксперименты, которые заранее предполагают маленькие «отвержения» (например, с незнакомыми людьми), чтобы пациент мог фактически испытать отвержение без чувства опустошенности.

Разумеется, пациенты должны учиться пересматривать свое основное допущение: «Я неадекватен и должен положиться на других, чтобы остаться в живых». Многие из обсужденных выше процедур (включая тренинг ассертивности, решение проблем и поведенческие эксперименты) применяются, чтобы увеличить способность пациентов преодолевать трудности и, таким образом, повысить их собственную эффективность и помочь им обрести чувство компетентности. Учитывая проблемы этих пациентов в области логического мышления, важно систематически указывать им, как каждая выполняемая ими задача способствует пересмотру идеи о том, что они не могут быть компетентны. Также полезно проводить маленькие, конкретные поведенческие эксперименты, разработанные с целью проверки мысли о том, что они ничего не могут делать самостоятельно.