Когнитивная психотерапия расстройств личности

Как правило, проблема, над которой идет работа, проверяется каждую неделю между сессиями, обычно с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (Beck et al., 1979). «Запись дисфункциональных мыслей» позволяет пациентам описать ситуацию, свои чувства в связи с ней, а также мысли, возникающие при появлении проблемы. Так, навязчивый пациент, работающий с проблемой промедления, может узнать, что он решает проблему на работе, чувствует беспокойство и думает: «Я не хочу выполнять это задание, потому что не смогу выполнить его в совершенстве». После того как собрано множество подобных примеров автоматических мыслей, для навязчивого человека становится очевидным, что значительная часть его тревоги и промедления обусловлены перфекционизмом. После этого крайне важно определить допущения или схемы, лежащие в основе различных автоматических мыслей. В случае перфекционизма основным допущением может быть следующее: «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить». В этот момент часто полезно помочь пациенту понять, как у него сформировалась эта схема. Обычно она развивалась из взаимодействий с родителями или иными значимыми другими, хотя иногда схемы в большей степени основаны на культурных нормах или формируются уникальными способами. Последующая психотерапия состоит в том, чтобы помочь навязчивому пациенту выявить и понять негативные последствия этих допущений или схем и затем найти способы их опровержения, чтобы они больше не управляли чувствами и поведением пациента и не приводили к проблемам, с которыми пациент пришел на психотерапию.

Отдельные методы когнитивной психотерапии

В широкой общей структуре когнитивной психотерапии несколько методов полезны при работе с навязчивыми пациентами. Важно структурировать психотерапевтические сессии, определяя повестку дня, располагая проблемы по приоритетам и используя методы решения проблем. Это полезно в работе со множеством характеристик навязчивых людей, включая нерешительность, склонность к размышлениям и промедление. Структурированность сессии вынуждает пациента выбрать определенную проблему и работать с ней, пока она не будет решена до приемлемого уровня. Если навязчивому человеку трудно работать с предложенной структурой, психотерапевт может предложить пациенту взглянуть на его автоматические мысли в связи с этим и связать эту трудность с общими проблемами нерешительности и промедления. «Еженедельный график действий» (Beck et al, 1979), представляющий собой бланк, на котором пациенты могут наметить действия на почасовой основе в течение недели, также очень помогает им структурировать жизнь и повысить свою продуктивность, затрачивая меньше усилий.

Из-за частых проблем навязчивых людей с тревогой и психосоматическими симптомами часто бывают полезны методы релаксации и медитация. Навязчивые люди часто сначала испытывают трудности при использовании этих методов из-за убеждения, что просто тратят время впустую, пытаясь расслабиться или медитировать в течение получаса. Существует метод когнитивной психотерапии, с помощью которого можно решать подобные проблемы: составление списка преимуществ и недостатков определенного поведения или убеждения. Недостатком методов релаксации в работе с навязчивыми пациентами может быть то, что эти методы требуют времени; их преимущество заключается в том, что после применения этих методов пациент может работать более эффективно, потому что восстановил свои силы и стал менее беспокойным.

С навязчивыми пациентами часто полезно провести поведенческий эксперимент (еще один метод, используемый в когнитивной психотерапии). Например, вместо того чтобы пытаться напрямую обсуждать определенное убеждение, имеющееся у навязчивого человека, психотерапевт может отнестись к нему нейтрально, как экспериментатор. Так, если навязчивый бизнесмен полагает, что у него нет времени, чтобы расслабиться в течение дня, психотерапевт может предложить ему попробовать расслабляться в течение нескольких дней и затем посмотреть, сколько он успевает сделать в те дни, когда использует магнитофонную запись для релаксации, и сколько в те дни, когда не использует ее. Также полезно оценить, насколько комфортно чувствует себя пациент в те дни, когда использует метод расслабления, в отличие от дней, в которые не использует. Навязчивые люди обычно намного меньше ценят удовольствие, чем продуктивность. Часто нужно помочь им осознать это и оценить с ними допущения, лежащие в основе их представлений о месте удовольствия в их жизни.