Когнитивная психотерапия расстройств личности

6. Вмешательства, которые увеличивают чувство собственной эффективности пациента, часто уменьшают интенсивность симптоматики пациента и облегчают другие вмешательства. Многие люди с расстройствами личности проявляют крайние эмоциональные и поведенческие реакции отчасти потому, что сомневаются в своей способности эффективно справиться с конкретными проблемными ситуациями. Если можно увеличить уверенность пациентов в том, что они смогут справиться с этими проблемными ситуациями, это часто снижает уровень тревоги пациентов, уменьшает их симптоматику и облегчает осуществление других вмешательств. Это можно сделать с помощью вмешательств, предназначенных для коррекции какого-либо преувеличения сложности ситуации или минимизации способности человека справляться с ситуацией, или помогая пациенту овладеть улучшенными копинг-навыками, или же, наконец, применяя оба эти способа (Freeman et al., 1990, Ch. 7; Pretzer, Beck, & Newman, в печати).

7. Психотерапевт не должен полагаться прежде всего на вербальные вмешательства. Чем более сложны проблемы пациента, тем более важно использовать поведенческие вмешательства, чтобы добиться когнитивных и поведенческих изменений (Freeman et al., 1990, Ch. 3). Например, многие застенчивые пациенты получают большую пользу от обсуждения своих притязаний и их опасений в связи с этими притязаниями, продолжая пытаться вести себя уверенно и пользуясь лишь небольшой поддержкой психотерапевта. В то же время пациенты с зависимым или пассивно-агрессивным расстройством личности обычно так сильно боятся вести себя уверенно, что их трудно заставить быть уверенными в себе даже в ролевой игре, не говоря уже о попытках проявить уверенность в себе в реальной жизни. Постепенное увеличение сложности «поведенческих экспериментов» не только дает пациенту возможность овладеть навыками, необходимыми для уверенности в себе, но также может быть весьма эффективным при пересмотре нереалистичных ожиданий.

8. Приступая к вмешательствам, психотерапевт не должен требовать обширного самораскрытия от пациента. Многие пациенты с расстройствами личности весьма неохотно идут на самораскрытие из-за недостатка доверия к психотерапевту, дискомфорта даже при умеренном уровне близости, страха отвержения и т. д. Когда это возможно, полезно начать лечение, работая с проблемой, которую можно решить с помощью поведенческих вмешательств, не требующих обширного самораскрытия (Freeman et al., 1990, Ch. 8). Это дает пациенту время на то, чтобы постепенно привыкнуть к психотерапии (и к психотерапевту), а психотерапевту позволяет постепенно работать с дискомфортом пациента, связанным с самораскрытием.

Для некоторых пациентов весь курс психотерапии может быть ограничен их трудностями с самораскрытием или, в общем случае, доверием. Сосредоточивая внимание на поведенческих вмешательствах, описанных ранее, психотерапевт может помочь этим пациентам ослабить некоторые симптомы, но у них может продолжать проявляться тот же самый стиль личности.

9. Психотерапевт должен попытаться выявить опасения пациента и поработать с ними перед осуществлением изменений. Пациенты с расстройствами личности часто имеют сильные, но невыраженные опасения в связи с изменениями, к которым они стремятся или которые их просят осуществить в ходе психотерапии, и попытки убедить пациентов просто идти вперед без того, чтобы преодолеть эти опасения, часто обречены на неудачу (Mays, 1985). Если психотерапевт перед каждой попыткой изменения обсуждает ожидания и беспокойства пациента, это, вероятно, уменьшит уровень тревоги пациента в связи с психотерапией и будет способствовать достижению согласия. Пациент может бояться изменений (например: «Каким я буду, став другим?»), того, как изменения повлияют на значимых других (например: «Будут ли они любить меня, если я стану другим?») или неудачи при попытке измениться (например: «Что, если я попробую измениться, но в результате всех усилий все же потерплю неудачу?»).