Когнитивная психотерапия расстройств личности

Лоис: Я не буду уверена, что они искренни. Ведь у меня мало общего с ними, я не интересуюсь тем, чем они…

Психотерапевт: Вы выбрали бы кого-нибудь из них в качестве близких друзей?

Лоис: Думаю, что нет.

Психотерапевт: Вы действительно не хотите дружить ни с кем из них. И это значит, что вам важно, «нравитесь» вы или «не нравитесь», а не практическая значимость отношений. Это так?

Лоис: Думаю, что так.

Поскольку глубинные схемы Лоис связаны с проблемой привлекательности, почти каждая ее встреча с другими людьми предполагает проверку ее приемлемости, становясь вопросом жизни и смерти. Работая с глубинной схемой по методу «стрелка вниз», психотерапевт способен вывести основные «игнорируемые» значения на поверхность и продемонстрировать, что убеждение «Все должны любить меня» дисфункционально.

Как только основные убеждения стали доступными (осознанными), пациент может изменить их с помощью реалистических, логических рассуждений. Так, Лоис способна противопоставить автоматической мысли «Им наплевать на меня» рациональный ответ «Если я им безразлична, это не имеет значения. У меня все равно нет с ними ничего общего».

Пациенты склонны приписывать абсолютные значения событиям и рассматривать их с точки зрения «все или ничего». Роль психотерапевта заключается в том, чтобы показать пациенту, что важность событий или людей может располагаться на континууме. Так, Лоис может видеть, что при оценке того, «насколько важны» для нее ее знакомые, они стоят на континууме намного ниже, чем ее настоящие друзья. Как только она сделала такую объективную оценку, она может больше не беспокоиться о том, нравится ли она своим знакомым.

Конечно, в большинстве ситуаций случайные знакомые обычно относятся к человеку нейтрально, а не отвергают его, но поскольку пациенты склонны интерпретировать нейтральность как отвержение, они должны четко формулировать глубинные убеждения и переживать связанные с ними эмоции, чтобы изменить дисфункциональное мышление. Методы работы с негативными автоматическими мыслями и основными убеждениями используются и для других целей (Beck et al., 1979; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990).

Работа со схемами

При обсуждении с пациентом схем диагностические ярлыки параноидного, гистрионного или пограничного расстройств могут вызывать предвзятое представление психотерапевта о пациенте. Стиль пациента может быть определен в операциональных терминах. Шизоидный стиль, например, может описываться и обсуждаться как склонность пациента быть «очень индивидуалистичным» или не быть «зависимым от других людей». Зависимая личность может рассматриваться в терминах «наличия сильного убеждения в ценности привязанности к другим» или «большего акцента на важности коммуникабельности». В каждом случае пациенту можно предложить неоценочное описание, соответствующее конкретной системе убеждения.

Полноценная психотерапевтическая программа адресована всем когнитивным, поведенческим и аффективным схемам. Плотность, широта, активность и валентность исследуемых схем (глава 2) являются факторами, определяющими набор психотерапевтических вмешательств.

Используя когнитивные предубеждения или искажения пациента в качестве указателей схем, психотерапевт вначале помогает пациенту выявить дисфункциональные правила, которые доминируют в его жизни, а затем работает с пациентом, чтобы модифицировать или заменить их для более адаптивного функционирования. У психотерапевта есть несколько вариантов работы со схемами. Выбор одного из них основан на поставленных Целях и формулировке случая.

Первый вариант работы со схемами мы будем называть «схематическим реструктурированием». Это может быть уподоблено реконструкции города. Когда сделан вывод, что отдельная структура или комплекс структур являются нарушенными, принимается решение поэтапно разрушить старые структуры и на их месте построить новые. Это было целью многих психотерапевтических подходов в течение многих лет (особенно характерно для психоанализа и динамических производных психодинамических школ). Но не все дисфункциональные схемы могут быть реструктурированы, к тому же это не всегда оправданно, учитывая время, энергию или навыки, доступные пациенту либо психотерапевту.

Примером полного схематического реструктурирования может служить трансформация человека с параноидным расстройством личности в полностью доверчивого человека. Должны быть устранены конкретные схемы относительно потенциальной и неизбежной опасности других людей, чтобы их место заняли убеждения в надежности людей, малой вероятности нападения и причинения вреда и убеждение, что всегда найдутся люди, готовые предложить помощь и поддержку. Очевидно, этот вариант лечения наиболее трудоемок и отнимает много времени, и в нем должен быть достигнут компромисс между слишком активными схемами, соответствующими недоверию, и более доброжелательными схемами. Другими словами, реструктурирование состоит в ослаблении дисфункциональных схем и развитии более адаптивных.