Когнитивная терапия: полное руководство

Как упоминалось в главе 3, во время определения домашнего задания (особенно в начале терапии) полезно подчеркнуть, что даже если пациент не сможет выполнить домашнее задание, он получит от него пользу, особенно если сумеет выявить сопутствующие мысли. Так терапевт предотвращает ухудшение состояния пациента и его самообвинение в случае невыполнения домашнего задания.

Терапевт: Салли, если вы выполните это домашнее задание - отлично! Но если возникнут сложности - ничего страшного, особенно если вам удастся выявить мысли, которые будут посещать вас в тот момент. Итак, вы или

Домашнее задание                                                                                                      303

выполните домашнее задание, или попытаетесь определить мысли, этому препятствующие, а мы обсудим их в следующий раз. И, вполне возможно, они окажутся очень важными. Хорошо?

Иногда пациенту не удается выполнить большую часть домашнего задания в течение двух недель подряд, или он выполняет большую часть домашнего задания в последний момент, перед новой сессией. В этом случае терапевту следует определить, какие психологические и сугубо практические факторы помешали пациенту, а также подчеркнуть необходимостьвыполнения домашнего задания, а не продолжать представлять его как беспроигрышный вариант.

Начало выполнения домашнего задания во время сессии

Желательно, особенно в начале курса терапии, выделить некоторое время сессии на то, чтобы пациент начал выполнять домашнее задание. Это позволит терапевту оценить, соответствует ли уровень сложности домашнего задания возможностям пациента. От этого будет польза и пациенту: более вероятно, что он продолжитвыполнение домашнего задания, чем начнетего. Это ключевой момент, поскольку пациенты зачастую называют самой сложной частью домашнего задания период перед началом выполнения -то есть формирование своей готовности.

Создание системы напоминаний о необходимости выполнения домашнего задания

С самого начала терапии следует побуждать пациента записывать содержание домашнего задания. А что делать с особо забывчивыми пациентами? Им можно предложить запланировать выполнение домашнего задания вместе с другой ежедневной деятельностью (например, "Согласны ли вы выполнять это задание перед сном?"). Пациент может записать домашнее задание на листочке бумаги и прикрепить его к холодильнику, на зеркале в ванной или приборной панели автомобиля. Если пациент регулярно принимает медикаменты (или дает их кому-либо), терапевт предлагает ему вспомнить испытанные стратегии запоминания и применить их для выполнения домашнего задания. Иногда показано прямое решение проблемы, например прослушивание соответствующих аудиокассет в автомобиле, по дороге на работу и домой.

Анализ возможных сложностей

Терапевту следует мысленно поставить себя на место пациента и обдумать следующие вопросы.

304                                                                                                                     Глава 14

• Соответствует ли объем домашнего задания возможностям этого пациента?

• Подходит ли ему уровень сложности?

• Не испытывает ли пациент чувства подавленности в связи с необходимос-тью выполнения этого домашнего задания?

• Связано ли содержание домашнего задания с целями пациента в отношении терапии?

• Насколько высока вероятность того, что пациенту удастся выполнить это домашнее задание?

• Какие практические трудности могут помешать ему (отсутствие времени, сил, возможностей)?

• Какие дисфункциональные мысли могут у него возникнуть?

Затем терапевт просит пациента оценить, насколько вероятно (0-100%), что тот выполнит домашнее задание. Если степень уверенности в этом окажется ниже 90-100%, терапевт применяет одну из следующих стратегий.

1.Предварительное проигрывание ситуации(пример приведен ниже) предполагает выявление и разрешение потенциальных проблем, связанных с выполнением домашнего задания.

Т: Салли, как вы думаете, что может помешать вам обратиться к помощнику преподавателя?

П: Не знаю...

Т: Когда будет самое подходящее время для этого? (Побуждает пациентку установить время.)

П: Думаю, в пятницу утром. Это его приемный день.

Т: Представьте, что сейчас утро пятницы. Постарайтесь мысленно увидеть эту картину. Можете мысленно сказать себе: "Я должна идти в кабинет, где работает помощник преподавателя"?

П: Да.

Т: Где вы сейчас? (Побуждает пациентку к более подробному рассказу, для тою чтобы она смогла живо представить себе всю картину и точно выявить свои мысли и эмоции.)

П: В своей комнате.

Т: Что вы делаете?

П: Я только что закончила собираться. Я уже оделась.