Когнитивная терапия. Полное руководство

Относитесь к процессу терапии как к путешествию, в котором концептуализация выполняет функцию дорожной карты. Вначале терапевт и пациент обсуждают цели терапии ("пункт назначения"). Туда ведет множество путей и дорог; например, можно двигаться по скоростной трассе или по проселочным ухабистым дорогам. Иногда, столкнувшись с препятствием, приходится менять первоначальный план путешествия и идти в обход. Приобретая опыт в концептуализации, терапевт постепенно наносит на "карту" мелкие детали, делает ее более подробной и точной, чем добивается большей целесообразности и эффективности терапии. (Тем не менее предостерегаем начинающих терапевтов от излишней самоуверенности. Вначале имеет смысл предположить, что, возможно, терапию не удастся осуществить самым лучшим способом.)

Концептуализация начинается на первой сессии и уточняется (дополняется) на каждой последующей, вплоть до завершения терапии. Основываясь на первоначально предоставленной ему информации, терапевт формулирует гипотезу относительно пациента. На основе новых данных он подтверждает гипотезу, опровергает ее или корректирует. Концептуализация, таким образом, не является жесткой структурой, она подвижна.

На определенном этапе терапевт представляет свою гипотезу пациенту и просит оценить ее достоверность. В большинстве случаев, если гипотеза правомерна, пациент подтверждает ее: соглашается, что картина, нарисованная терапевтом, соответствует истинному положению дел.

ПРИМЕР СЛУЧАЯ

Салли — 18-летняя студентка первого курса колледжа — обратилась за помощью в связи с постоянно подавленным настроением, тревожностью и чувством одиночества. Терапевт диагностировал у Салли депрессию средней степени тяжести, которая началась четырьмя месяцами раньше, в первый месяц учебы в колледже.

Большинство вопросов, на которые пришлось ответить Салли, были стандартными, помимо нескольких, которые помогли терапевту начать построение когнитивной концептуализации. Например, терапевт спросил Салли, когда она чувствует себя хуже всего — в каких ситуациях и в какое время суток. Девушка ответила, что хуже всего ей по вечерам, когда она ложится в постель и старается уснуть. Терапевт уточнил: "А о чем вы думаете, когда стараетесь уснуть? Какие мысли вас посещают?"

Салли сообщила, что мысли обычно такие: "Я никогда не закончу курсовую работу", "Меня отчислят из колледжа за неуспеваемость", "Я ничтожество и ничего в жизни не достигну". Салли также рассказала, что часто представляет себя с чемоданом в руке, устало бредущую по улицам без цели. Она видит себя подавленной, она в отчаянии! Так, уже на первой сессии, терапевту удается выявить важные автоматические мысли пациентки.

В дальнейшем терапевт дополняет сформулированную им первоначальную модель концептуализации, используя при этом рабочий бланк терапевтического случая (приложение А) и диаграмму концептуализации (см. главу 10, рис.10.2).

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ САЛЛИ

Будучи ребенком, Салли старалась понять себя, других людей и окружающий мир. Ее убеждения сформировались на основе се собственного опыта, взаимодействия с окружающими, непосредственных наблюдений, а также явных и скрытых посланий, полученных от других людей.

Например, старший брат Салли был очень способным. Его достижения не шли ни в какое сравнение с успехами младшей сестры. Так Салли начала верить (хоть и никогда об этом не говорила), что она ни на что не способна и — в целом — никчемна. Во всем, что она делала, Салли сравнивала себя со своим братом, и неизменно не в свою пользу. Ее часто посещали такие мысли: "Я рисую хуже его", "Он ездит на велосипеде лучше меня", "Я никогда не научусь читать так хорошо, как он".

Подобные дисфункциональные убеждения формируются далеко не у всех детей, имеющих старших братьев или сестер. Но взгляды Салли поддерживала и даже усиливала ее мать, которая слишком часто осуждала и критиковала свою дочь: "Ты бестолковая девчонка! Неужели ничего не можешь сделать как положено?", "У твоего брата отличный табель, а ты? Из тебя ничего путного не выйдет!". Как и большинство детей, Салли придавала большое значение таким словами, поскольку верила, что мама во всем права. Критика, а также прямые и косвенные обвинения в неспособности сделали свое дело: Салли в конце концов совершенно уверилась в том, что она — ничтожество.