Когнитивная терапия. Полное руководство

Получив более полную картину существующей проблемы, терапевт мысленно оценивает свои возможности.

1. Притечь Салли к непосредственному решению проблемы; помочь ей определить, какие шаги окажутся самыми разумными и выполнимыми.

2. На примере решения данной проблемы обучить Салли алгоритму решения сходных проблем в целом.

3. Использовать эту ситуацию для усиления когнитивной модели.

4. Использовать данную ситуацию как возможность для Салли осознать ее самую большую проблему, в частности уверенность в том, что она несостоятельна и новых ситуациях и испытывает отчаяние, вместо того чтобы проверить это свое убеждение.

5. Помочь Салли выявить самую неприятную мысль, чтобы оценить её.

6. На примере этой ситуации обучить Салли применению бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ),

7. На примере образа, который описала пациентка, обучить ее техникам работы с неприятными, спонтанно возникающими представлениями (см. главу 13).

8. С согласим пациентки перейти к рассмотрению следующего пункта повестки дня (возможно, более актуальной проблемы) и вернуться к данному вопросу позже на этой сессии или даже на следующей.

Учет практических аспектов

Прежде чем определять дальнейшее направление терапии, терапевт оценивает ряд практических факторов, включая следующие.

1. Что сможет принести Салли существенное облегчение?

2. Сколько осталось времени и что еще необходимо сделать на данной сессии?

3. Каким навыкам целесообразно обучить Салли на примере этой проблемы?

4. Что Салли может (если может) выполнить сама (в качестве домашней) задания) для улучшения своего состояния? Например, умеет ли она уже работать с бланком РДМ? Если умеет, то не лучше ли предложить ей работу с этой проблемой в качестве домашнего задания, а время терапевтической сессии посвятить решению других проблем, что ускорит прогресс лечения.

Учет текущей стадии терапии

При принятии решения терапевт учитывает стадию терапии, на которой в данный момент находится пациент. Например, на первых сессиях терапевт не берется за очень сложные проблемы, особенно с депрессивными пациентами. В этом случае успех маловероятен. На ранних стадиях терапии, до того как пациент освоит хотя бы часть полезных навыков и техник, терапевт избегает обсуждения тем, которые могут затронуть болезненные глубинные убеждения пациента.

Первые сессии больше подходят для обсуждения и решения более простых проблем, поскольку именно на раннем этапе терапии терапевт в основном сосредоточен на помощи пациентам в оценивании их "простых" автоматических мыслей, а не укоренившихся, менее подверженных изменениям убеждений. Успех, достигнутый на первых сессиях, вдохновляет пациентов и внушает им надежду на успех терапии. Повышается их мотивация к дальнейшей работе.

СМЕНА ТЕМЫ НА СЕССИИ

Иногда терапевту трудно оценить, насколько сложной окажется проблема и не активизирует ли дальнейшее обсуждение болезненное глубинное убеждение. В таких случаях терапевт может сначала обратиться к проблеме, но затем, осознав, что его вмешательство больше не приносит успеха и/или состояние пациента ухудшилось, перейти к другой теме. Приведем пример диалога на одной из ранних сессий.

Т: Итак, переходим к следующему пункту повестки дня. Вы говорили, что хотите больше общаться с людьми. (Терапевт и пациентка подробно обсуждают эту цель.) Как вы можете общаться на следующей неделе?

П: (Неуверенной) …Я могу поговорить с коллегами.

Т: (Отмечая подавленный вид пациентки.) О чем вы сейчас думаете?

П: Это бесполезно. Я никогда не смогу сделать это. Я уже пробовала раньше. (Злится.) Все мои терапевты говорили то же самое. Но, говорю вам, я не могу сделать этого! Ничего не получится!

На основе внезапной негативной реакции пациента терапевт делает предположение, что активизировалось глубинное убеждение. Он осознает, что продолжать сейчас в том же духе опасно, можно прийти к обратному результату. Поэтому терапевт отказывается от дальнейшего рассмотрения столь болезненной для пациента проблемы и решает восстановить терапевтический альянс. Для этого он выявляет, а затем проверяет автоматические мысли пациента о самом терапевте (например, "Когда я спросил вас, как вы можете общаться на следующей неделе, что вы подумали обо мне?"). Позднее терапевт делает попытку вернуться к обсуждению этого вопроса (например, "Я рад, что вы понимаете, что я не собирался заставлять вас делать то, к чему вы еще не готовы. Вы хотите вернуться к вопросу об общении с людьми или отложим его на потом (на другую сессию), а сейчас поговорим о трудностях с вашей подругой Элис?").

Подводя итог, на ранних стадиях терапии терапевт старается избегать обсуждения следующих проблем.

1. Проблема, которая очень сложна (когда достичь устойчивого улучшения за одну сессию маловероятно). Пример такой проблемы — давний супружеский конфликт.