Когнитивная терапия. Полное руководство

Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, терапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он задает пациенту следующие вопросы.

1. Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0–100%)?

2. Какие чувства и эмоции возникают у вас из–за этой мысли?

3. Насколько интенсивны эти эмоции (0–100%)?

Если пациент не слишком доверяет автоматической мысли и не испытывает значительного дистресса, терапевт в большинстве случаев предлагает перейти к следующему вопросу. Если же пациент твердо уверен в истинности дисфункциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели.

1. Когда возникает эта мысль? В каких именно ситуациях?

2. Посещают ли вас в той же самой ситуации другие проблемные мысли и образы (представления)?

3. (Особенно для тревожных пациентов.) Вызывает ли у вас эта мысль какие–либо физические ощущения?

4. Что вы делаете после того, как у вас возникла эта мысль?

Получив общее представление о данной автоматической мысли и связанных с ней реакциях пациента, терапевт поступает одним из следующих способов.

1. Вслух или мысленно дополняет свою модель концептуализации пациента (подчеркивает, как вписывается в нее данная мысль): "Салли, а не является ли это еще одним примером того, как вы постоянно предсказываете себе неудачу?"

2. На примере конкретной автоматической мысли усиливает когнитивную модель (обычно в начале терапии), например: "Значит, когда вы были в библиотеке и пытались работать, у нас возникла мысль: "Я никогда не разберусь в этой теме". Из–за этого вы огорчились, захлопнули книгу и ушли домой. Так?"

3. С помощью сократического диалога побуждает пациента оценить дисфункиональную мысль и найти адаптивный ответ на нее: "Салли, какие существуют доказательства того, что вы никогда не освоите эти темы по химии?"

4. Вместе с пациентом ищет решение проблемы: "Салли, что вы можете предпринять, чтобы разобраться в этой теме?"

5. Применяет технику падающей стрелы (см. главу 10, раздел "Выявление промежуточных убеждений"), чтобы выявить лежащие в основе автоматической мысли убеждения: "Салли, если вы действительно не можете усвоить материал по химии, что это означает для вас?"

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Установив, что рассматриваемая автоматическая мысль значима для пациента и вызывает негативные переживании, а также определив сопутствующие ей реакции (эмоциональные, поведенческие и физиологические), терапевт помогает пациенту оценить эту мысль. Однако он не оспаривает эту автоматическую мысль прямо по двум причинам. Во–первых, ему заранее неизвестно, действительно ли данная мысль искажена. Во–вторых, в противном случае он нарушил бы фундаментальный принцип когнитивной терапии — принцип "совместного эмпиризма, согласно которому терапевт и пациент сообща проверяют автоматическую мысль, определяют ее достоверность и/или выгоду и находят адаптивный ответ. Терапевт учитывает, что автоматические мысли редко бывают полностью ошибочными. Обычно они содержат в себе рациональное зерно, и его необходимо принимать во внимание.

Вопросы, позволяющие оценить конкретные автоматические мысли, терапевт задает пациенту, начиная с первой сессии. На второй или третьей сессии он разъясняет данный процесс подробнее.

Т: (Подводит итог предыдущей части сессии и записывает выявленные автоматические мысли на листе бумаги.) Значит, когда по дороге в библиотеку вы встретили Карен, у вас возникла мысль: "Ей на меня наплевать", и из–за этого вы сильно огорчились.

П: Да.

Т: Насколько достоверной была для вас тогда эта мысль?

П: Очень достоверной. Примерно на 90%.

Т: И насколько сильно вы огорчились?

П: Примерно на 80%.

Т: Помните, Салли, о чем мы говорили в прошлый раз? Бывает, автоматические мысли соответствуют действительности, иногда они полностью ошибочны, а чаще всего содержат лишь долю истины. Давайте попробуем определить, насколько точна ваша мысль о Карен?

П: Хорошо.

Т: Вот список вопросов, которые помогут нам в этой работе (рис. 8.1). Возьмите вашу копию. Вначале взгляните на первые пять вопросов. Итак, были ли у вас доказательства того, что эта мысль правдива, что вашей подруге действительно все равно, что с вами происходит?