Когнитивная терапия. Полное руководство

Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отношения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внимание и компетентность — все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.

Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требуется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.

Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каждую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии проявляет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домашних заданий.

Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее проблемы и определить цели терапии — чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью терапевта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оценить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как "Я — ничтожество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна"), и адекватно на них ответить. Для этого необходимо:

• оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на сессии, исходя из собственного опыта;

• проверить мысли более тщательно, в ходе живого общения с друзьями и знакомыми.

Выявив искажения своего мышления и научившись корректировать мысли, Салли не только разрешает актуальную для себя проблему, но и улучшает взаимоотношения с окружающими людьми.

Таким образом, терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешающим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей. Многих пациентов, которые до начала расстройства успешно справлялись с различными жизненными обстоятельствами, не нужно специально обучать решения проблем. Им гораздо полезнее научиться адекватно воспринимать собственные дисфункциональные мысли, из–за которых они не в силах использовать ранее приобретенные навыки. Других пациентов, не приученных решать собственные проблемы, необходимо последовательно обучать использованию соответствующих стратегий. Итак, терапевт прежде всего должен индивидуальные специфические трудности пациента и наметить требуемый уровень терапевтического вмешательства.

Принцип 5. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и/или более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента в данный момент, обычно ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению его самочувствия. Таким образом, когнитивный терапевт обычно начинает терапию с того, что выявляет проблемы пациента, лежащие в плоскости "здесь и сейчас", отложив на будущее установление диагноза. Внимание терапевта смещается на прошлое в следующих случаях:

• пациент испытывает сильную склонность поступать так, а не иначе;

• работа, направленная на решение текущих проблем, не приводит к ощутимым результатам в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах;