Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Основной акцент в начале и конце отдельных сеансов делается на создании эмоциональной атмосферы, которая позволит пациенту открыто общаться с терапевтом во время сеанса и которая защитит пациента, насколько это возможно, от неконтролируемых отрицательных эмоций после сеанса. Время сеанса при индивидуальной психотерапии структурируется соответственно иерархии целей ДПТ (ослабление суицидального поведения; ослабление препятствующего терапии поведения; ослабление поведения, снижающего качество жизни; усиление поведенческих навыков; снижение посттравматического стресса; повышение самоуважения; достижение индивидуальных целей). Структура сеанса в других формах терапии (например, тренинг навыков, телефонные консультации и т. д.) определяется целевыми приоритетами определенного режима взаимодействия. (Структурирование тренинга навыков обсуждается в «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности».)

Речь идет не о новых стратегиях принятия или изменения. Как и в случае стратегий индивидуального управления, стратегии структурирования сосредоточены на подлежащих выполнению задачах; таким образом, стратегии структурирования усиливают и интегрируют имеющиеся стратегии, а не создают нечто принципиально новое. Диалектические стратегии и основные стратегии валидации и решения проблем образуют стержень стратегий структурирования.

Контрактные стратегии: начало терапии

Первая задача при встрече с потенциальным пациентом – его ориентация на ДПТ и разработка начального терапевтического контракта. В дальнейшем этот контракт ляжет в основу будущей терапии.

Контрактные стратегии используются при первых нескольких встречах с пациентом, чтобы ознакомить его с сущностью ДПТ; сориентировать на то, чего от него будут ожидать и чего он может ожидать от терапевта; как и почему должна действовать терапия. Цель – добиться обязательств пациента и терапевта к сотрудничеству. Контрактные стратегии представляют собой применение стратегий ориентирования и обязательств (которые относятся к решению проблем, описанному в главе 9) в начале терапии. Применение этих стратегий возобновляется, если пациент 1) нарушает терапевтический контракт или угрожает его нарушить (например, говорит, что бросит тренинг навыков); 2) угрожает суицидом или парасуицидом; 3) предъявляет нереалистичные требования или имеет несбыточные ожидания по отношению к терапевту; 4) испытывает трудности или не может адекватно использовать терапию (например, не звонит терапевту даже тогда, когда это уместно, боясь ему помешать). Таким образом, терапевтический контракт переделывается и заключается снова и снова. Конкретные контрактные стратегии обобщаются в табл. 14.1 и обсуждаются ниже.

Таблица 14.1. Контрактные стратегии

Проведение ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ:

• терапевт использует структурированное диагностическое интервью (например, SCID-II, D /B-R );

• терапевт удостоверяется в том, что пациент собирается проходить терапию по своей воле.

Знакомство пациента с БИОСОЦИАЛЬНЫМ ПОДХОДОМ к проблемам жизни в целом и пограничными поведенческими паттернами в частности:

• терапевт представляет пациенту функциональный, направленный на решение проблем подход к неадаптивному (особенно парасуицидальному) поведению;

• терапевт представляет пациенту модель неадаптивного поведения как результат дефицита навыков.

ОРИЕНТИРОВАНИЕ пациента на ДПТ с особым акцентом на ее философии:

• ДПТ – поддерживающая терапия;

• ДПТ – поведенческая терапия;

• ДПТ – когнитивная терапия;

• ДПТ ориентирована на навыки;

• ДПТ уравновешивает принятие и изменение;

• ДПТ требует отношений сотрудничества.

Помощь пациенту в ОРИЕНТИРОВАНИИ СВОЕГО СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ на ДПТ.

Обсуждение ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СОГЛАШЕНИЙ И ГРАНИЦ:

• терапевт обсуждает требующиеся от пациента соглашения:

– проходить терапию в течение установленного срока:

• терапевт договаривается о продолжительности предварительного терапевтического контракта;

• терапевт объясняет пациенту требования к продлению контракта;

– посещать психотерапевтические сеансы:

• терапевт договаривается о частоте и продолжительности психотерапевтических сеансов с пациентом и выясняет предпочтения последнего по этому вопросу;

• терапевт сообщает пациенту, что тому нужно посещать еженедельные сеансы индивидуальной психотерапии и тренинга навыков. Объясняется правило исключения из программы в случае четырех пропусков подряд;

– работать над ослаблением суицидального поведения;

– сотрудничать с терапевтом:

• терапевт предоставляет пациенту информацию о том, какие виды поведения уместны во время психотерапевтических сеансов и вне их («Плохое настроение – не причина для пропусков психотерапевтических сеансов»);

• посещать тренинг навыков;

– терапевт обсуждает соглашения по исследовательской работе и оплате терапии:

• терапевт объясняет пациенту условия эксперимента;

• терапевт договаривается с пациентом об оплате терапии;

• терапевт обсуждает требуемые соглашения со своей стороны: