Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

• терапевт не просит пациента показать дневниковые карточки;

• терапевт потворствует пациенту в его небрежном отношении к дневниковым карточкам;

• терапевт не выясняет у пациента информацию, которая должна заноситься в дневниковые карточки;

• терапевт потакает пациенту или поддается на его уговоры;

• терапевт игнорирует суицидальное поведение или уделяет ему недостаточно внимания;

• терапевт игнорирует препятствующее терапии поведение или уделяет ему недостаточно внимания;

• терапевт игнорирует ухудшающее качество жизни поведение или уделяет ему недостаточно внимания;

• терапевт следует иерархии приоритетности поведения, но забывает о сути стратегии;

• терапевт заставляет пациента рассказывать о раннем травматическом опыте еще на первом этапе терапии;

• терапевт дает пациенту понять, что он не отвечает за тренинг навыков.

1. Анализ успехов пациента со времени предыдущего сеанса

Первая терапевтическая задача каждого сеанса – обсудить с пациентом его поведенческий прогресс за прошедшую неделю. На первых двух этапах ДПТ это обсуждение обычно структурируется терапевтом таким образом, чтобы получить определенную информацию о целевом поведении.

Дневниковые карточки

Я начинаю каждый психотерапевтический сеанс с простого вопроса: «Вы принесли свою дневниковую карточку?» (дневниковые карточки описываются в главе 6). Если пациент принес карточку, я просматриваю записи пациента и в зависимости от содержания определяю примерный план сеанса. Если пациент не принес карточку, я интересуюсь, вел ли он записи, почему не принес карточку и т. п. Если пациент заполнил карточку, но по каким-то причинам не принес ее с собой, я бегло расспрашиваю пациента о его записях, ориентируясь на темы карточки. Конкретные вопросы зависят от этапа терапии и нынешних поведенческих целей, хотя обычно я стараюсь охватить бо́льшую часть информации карточки (парасуицидальное поведение и побуждения; суицидальная идеация и побуждения; употребление алкоголя и наркотических веществ, в том числе медикаментов; повседневные проблемы; применение поведенческих навыков и т. д.). Если пациент не заполнял карточку, я обычно даю ему бланк и прошу заполнить его при мне, а сама жду. Как я уже упоминала в главе 6, такое последовательное внимание терапевта к дневниковым карточкам, как правило, приводит к тому, что пациент рано или поздно начинает заполнять их. (Если же нет, это будет проявлением препятствующего терапии поведения и должно стать объектом еще более пристального внимания.) Обоснование необходимости дневниковых карточек, а также тактика реагирования на сопротивление как пациента, так и терапевта, обсуждаются в главах 6 и 15.

Домашние задания

Если терапевт дает домашние задания, он обязательно должен спросить о них на следующем сеансе.

2. Использование иерархии целевых приоритетов для организации психотерапевтических сеансов

Как я уже неоднократно упоминала, одной из отличительных особенностей ДПТ можно считать использование иерархии целевых приоритетов для организации терапевтического взаимодействия. Основные правила следующие. Время индивидуальной психотерапии ориентировано на нынешнее поведение пациента (поведение со времени предыдущего сеанса), приоритетность определена иерархией поведенческих целей. Напоминаю, что согласно этой иерархии (глава 6), высшим целевым приоритетом индивидуальной психотерапии будет суицидальное поведение; затем идет препятствующее терапии поведение; поведение, серьезно ухудшающее качество жизни; дефицит навыков; реакции посттравматического стресса; самоуважение и индивидуальные цели в упомянутом порядке. При телефонных контактах индивидуальный терапевт также организует взаимодействие в соответствии с иерархией целевых приоритетов: ослабление кризисного суицидального поведения, применение поведенческих навыков к имеющимся проблемам и разрешение межличностного кризиса или отчуждения в отношениях терапевта и пациента в упомянутом порядке. Сеансы тренинга навыков, группы поддержки и другие формы терапии имеют собственные поведенческие иерархии. Задача каждого терапевта – распределить время для данной формы взаимодействия с учетом иерархической значимости целей. Эта стратегия – одна из самых трудных для начинающих терапевтов и одна из самых важных для общего прогресса терапии. (Целевые приоритеты обсуждаются в главах 5 и 6. Организация времени и преодоление сопротивления подробно обсуждаются в главах 6 и 15.)

3. Соблюдение этапов терапии