Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Крайне необходима гибкость реакции на суицидальное поведение. Терапевт должен выяснить функции поведения, а затем приступать к активным действиям, но не такого рода, чтобы они подкрепляли функциональность суицидального поведения пациента. Есть много способов обеспечения безопасности пациента. Например, когда функция суицидального поведения состоит в том, чтобы добиться внимания терапевта, и психиатрическая госпитализация воспринимается пациентом как нежелательная, терапевт может обеспечить безопасность пациента, не подкрепляя суицидального поведения, если будет настаивать, что ситуация настолько серьезна, что немедленная госпитализация неизбежна. Конечно, при этом не стоит уделять пациенту особого внимания после госпитализации. Если функция суицидального поведения состоит в том, чтобы обеспечить пациенту госпитализацию, реакция терапевта, конечно же, должна быть совсем другой. В этом случае необходимо уделять пациенту гораздо больше времени и обеспечить активную амбулаторную помощь либо задействовать достаточно социальных ресурсов, чтобы обеспечить его безопасность вне стационара. Или, возможно, следует подумать о принудительной психиатрической госпитализации (если это не подкрепляющий фактор). Всегда полезно знать, какие психиатрические больницы пациент предпочитает для госпитализации, и отправлять суицидального пациента в наименее желательное для него место, если это возможно.

Еще больше осложняет дело то, что терапевт должен помнить о задаче устранения последствий, которые фактически подкрепляют суицидальное поведение определенного пациента. Как вы помните из главы 10, факторы подкрепления и наказания о пределенного пациента могут быть установлены лишь путем эмпирического наблюдения. То, что пациенту не нравятся определенные последствия или что он жалуется на них, вовсе не означает, что данное последствие не имеет подкрепляющего воздействия. Необходимость понимания того, какие последствия подкрепляют суицидальное поведение пациента, – основная причина упора ДПТ на подробном поведенческом анализе каждого случая парасуицидального и кризисного суицидального поведения.

Итак, что касается оперантного суицидального поведения, нужно разработать такую реакцию, которая была бы естественной, в определенной степени отрицательно подкрепляющей (но не настолько, чтобы лишь временно подавлять суицидальное поведение пациента или приглушать его) и не была бы фактором положительного подкрепления для определенного пациента. Обычно (но не всегда) это означает терапевтическую реакцию, которая отличается от той, что предпочел бы пациент. Для респондентного суицидального поведения необходимо разработать такую терапевтическую реакцию, которая останавливала бы (или, как минимум, ослабляла) вызывающие суицидальное поведение события, обучала пациента их предотвращению в будущем и подкрепляла альтернативное поведение решения проблем. При сочетании оперантного и респондентного видов суицидального поведения следует комбинировать описанные стратегии.

При этом важны два момента. Во-первых, решение относительно вида суицидального поведения – оперантное или респондентное – должно приниматься на основе тщательной оценки. Теоретические предположения здесь не помогут, необходимо только непосредственное наблюдение. Во-вторых, при работе с хронически суицидальными пациентами порой приходится соглашаться на довольно высокий краткосрочный риск, чтобы добиться долгосрочных результатов. Терапевту очень трудно чувствовать себя в безопасности, когда пациент прямо или косвенно угрожает самоубийством. Трудность подбора оптимального способа реагирования наиболее велика в том случае, когда суицидальное поведение относится к комбинированному оперантно-респондентному типу и подвергалось периодическому подкреплению. Риск, сопутствующий таким ситуациям, делает ДПТ несколько похожей на опасную игру уличных гонщиков «кто первым струсит», когда два автомобилиста разгоняются и направляют машины в стену, а проигрывает тот, кто свернет в сторону первым.

Обычно активные средовые интервенции предпринимаются для предотвращения суицида, но не парасуицида, если только нет оснований считать, что парасуицидальные действия повлекут серьезный вред для здоровья пациента. Как правило, неопасные для жизни ожоги, порезы, небольшое превышение дозы медикаментов не будут основанием для средовых интервенций с о стороны терапевта. Терапевт выбирает между двумя подходами: консультирования пациента и средовых интервенций, обычно останавливаясь на первом. При работе с хронически парасуицидальными пациентами терапевт может подождать нескольких случаев возобновления суицидального поведения, прежде чем над ним будет установлен контроль. Однако очень важно, чтобы суицидальное поведение пациента контролировалось им самим, а не терапевтом или социальным окружением.