Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

«Аффективная нестабильность», один из терминов DSM-IV, относится к выраженной реактивности настроения, вызывающей эпизодическую депрессию, раздражительность или тревогу, которые могут наблюдаться в течение нескольких часов, изредка — нескольких дней. Из этого следует, что превалирующее настроение не определяется отрицательными эмоциями или депрессией. Однако мой опыт работы с парасуицидальными пациентами с ПРЛ показывает, что в целом их превалирующее аффективное состояние крайне негативное — по крайней мере, это касается депрессии. Например, среди пациентов моей клиники (41 человек), которые проявляли симптомы ПРЛ, а также демонстрировали парасуицидальное поведение, 71% соответствовал диагностическим критериям тяжёлого аффективного расстройства, а 24% соответствовали критериям дистимии[13]. При проведении последнего клинического исследования, изучая самоотчёты пациентов, я и мои коллеги (Linehan, Armstrong, Suarez, Allman, & Heard, 1991) были поражены явной стабильностью депрессии и состояния безнадёжности (период наблюдения — один год). Таким образом, DIB-R, с его акцентом на хронической депрессии, стабильных чувствах безнадёжности, никчёмности, вины и беспомощности, характеризует парасуицидальных индивидов с ПРЛ более адекватно, чем DSM-IV.

Эмоциональная дисрегуляция: гнев

Как DSM-IV, так и DIB-R подчёркивают нарушения контроля над гневом при пограничном функционировании психики. Оба руководства упоминают о сильном чувстве гнева и его поведенческих проявлениях. Среди пациентов нашей клиники — некоторое количество тех, которые явно соответствуют этим критериям. Однако у нас есть парасуицидальные пациенты с ПРЛ, для которых характерно сдерживание чувства гнева. Эти пациенты проявляют гнев чрезвычайно редко или вообще не проявляют. Наоборот, у них наблюдаются паттерны пассивного и подчинённого поведения в таких ситуациях, когда был бы уместен гнев — или, по крайней мере, ассертивное поведение[14]. Проблемы с выражением чувства гнева мешают нормальному функционированию как первых, так и вторых; при этом пациенты одной группы выражают гнев чересчур экспрессивно, а пациенты другой группы — недостаточно экспрессивно. Что касается пониженной экспрессивности выражения чувства гнева, в некоторых случаях она интерпретируется как следствие чрезмерной экспрессивности в прошлом. Почти во всех случаях пограничные индивиды с пониженной экспрессивностью проявляют явные страх и тревогу в связи с выражением чувства гнева. Порой они опасаются, что могут утратить контроль над собой, если проявят свой гнев хотя бы в малейшей степени, а иногда боятся, что объекты даже незначительных проявлений гнева будут мстить им.

«Манипуляция» и другие негативные описания

Как DIB-R, так и DSM-IV подчёркивают так называемое «манипулятивное» поведение как составляющую пограничного синдрома. К сожалению, ни в одном из руководств нет чёткого указания на то, какое операциональное определение можно дать данным поведенческим паттернам. Манипуляция — ловкая проделка, ухищрение, махинация; это слово обычно употребляется с оттенком неодобрения. Данное определение подразумевает, что манипулирование — это намеренное воздействие на других индивидов непрямыми и/или нечестными методами.

Типично ли такое поведение для индивидов с ПРЛ? Основываясь на своём клиническом опыте, могу сказать — нет. Наоборот, когда пациенты с ПРЛ пытаются повлиять на кого–то, они, как правило, прямолинейны, напористы и отнюдь не прибегают к хитрости и уловкам. Несомненно, индивиды с ПРЛ воздействуют на других людей. Часто самым эффективным (в плане воздействия) поведенческим паттерном выступает парасуицид или угроза самоубийства; в других ситуациях — жалобы на чрезвычайно сильную боль и страдания или на какой–либо кризис, требующий помощи окружающих. Конечно, подобное поведение отнюдь не означает манипулирование. В противном случае манипулятивным поведением пришлось бы считать любой призыв о помощи со стороны испытывающих страдания людей. Вопрос в том, используют ли индивиды с ПРЛ упомянутые поведенческие паттерны для того, чтобы намеренно оказывать на других людей непрямое воздействие. Подобная интерпретация едва ли соответствует восприятию индивидов с ПРЛ своих собственных целей. Поскольку мотивы поведения можно установить только с помощью самоотчёта, утверждать, что намерение присутствует, вопреки утверждениям пациентов, означало бы либо признать их патологическими лжецами, либо постулировать существование неосознаваемых мотивов поведения.