Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Хотя мы с одной из моих коллег впоследствии установили взаимосвязь между ДПТ и парадоксальными терапевтическими техниками (Shearing & Linehan, 1989), при первоначальном изложении новой системы лечения мне не хотелось их связывать между собой — я боялась, что неопытные терапевты могут неправильно (слишком обобщённо) истолковать смысл термина «парадоксальный» и сузить трактовку суицидального поведения как такового. Это не применяется и не применялось в ДПТ. Однако мне нужно было определённым образом назвать свою терапевтическую систему. Очевидно, это не была просто стандартная когнитивно–поведенческая терапия. В то время акцент когнитивной терапии на рациональности как критерии здравомыслия казался несовместимым с моим вниманием к интуитивному и иррациональному, равно как и к здравому и эффективному. Я также всё больше убеждалась в том, что проблемы пациентов с ПРЛ не были результатом прежде всего когнитивных искажений в них самих и в их окружении; хотя эти искажения, по–видимому, играли важную роль в сохранении проблем после того, как они образовались. Направленность моей терапии на принятие болезненных эмоциональных состояний и проблемных событий в окружении очевидно отличалась от обычного когнитивно–поведенческого подхода, состоящего в попытках изменения или модификации болезненных эмоциональных состояний либо воздействия на окружение с целью его изменения.

Я начала думать о термине «диалектический» как таком, который описывает новую терапевтическую систему, благодаря своему интуитивному опыту, появившемуся в результате лечения испытывающих сильные страдания, хронически суицидальных пациентов. Этот опыт лучше всего можно объяснить с помощью образного сравнения. Представьте, что пациент и я сидим на разных концах качелей. Терапия — это когда мы раскачиваемся на качелях, вверх-вниз. Каждый из нас скользит то вперёд, то назад, пытаясь найти точку равновесия, — тогда мы вместе сможем добраться до середины и перейти на «высший уровень». Высший уровень символизирует личностный рост и развитие, он представляет собой синтез предыдущего уровня. Затем всё начинается заново. Мы оказываемся на новых качелях, пытаясь обрести равновесие и добраться до середины доски, чтобы достичь следующего уровня, и т. д. Во время этого процесса, по мере того как пациент постоянно скользит то вперёд, то назад, я тоже двигаюсь, пытаясь сохранить равновесие.

Трудность терапии суицидальных пациентов с ПРЛ состоит в том, что, образно выражаясь, мы сидим не на детских качелях, а на бамбуковом шесте, который балансирует на канате, натянутом над Большим каньоном Колорадо. Поэтому если пациент отодвигается назад, я тоже двигаюсь назад, чтобы сохранить равновесие, а если затем пациент снова отодвигается назад, чтобы удержать равновесие, то мы в конце концов можем свалиться в пропасть (шест когда–нибудь закончится). Поэтому моя задача как терапевта, очевидно, не только сохранять равновесие, но и действовать при этом так, чтобы мы оба двигались не от середины к краям, а наоборот, от краёв к середине. Очень быстрое движение и ответные движения терапевта представляют собой, по–видимому, главную составляющую лечения.

Напряжение, которое я испытала во время проведения терапии, необходимость двигаться для поддержания равновесия или осуществления синтеза и терапевтические стратегии, близкие к парадоксальным техникам, которые казались необходимым дополнением к стандартным поведенческим техникам, — всё это привело меня к изучению диалектической философии как возможной базисной теории или мировоззрения [1]. В терминах диалектики концы качелей представляют собой противоположности («тезис» и «антитезис»); движение к середине доски и переход на следующий уровень символизируют «синтез» противоположностей, который сразу же вновь распадается на противоположности. Этим терапевтическим отношениям между противоположностями, переданным термином «диалектический», постоянно уделяется внимание ещё со времён З. Фрейда (Seltzer, 1986).