Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

– делать всё возможное (в разумных пределах), чтобы оказать пациенту эффективную помощь в достижении необходимых изменений;

– соблюдать обычные этические нормы;

– быть доступным для пациента (в разумных пределах);

– уважать пациента;

– сохранять конфиденциальность:

• терапевт обсуждает условия нарушения конфиденциальности при суицидальном поведении высокой степени риска;

– получать терапевтическую консультацию в случае необходимости;

• терапевт обсуждает условия телефонных контактов и записи психотерапевтических сеансов на плёнку.

Использование СТРАТЕГИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ, чтобы «привязать» пациента к ДПТ, особенно это касается задачи ослабления парасуицидального поведения:

• после тщательного взвешивания всех «за» и «против» терапевт берёт на себя обязательство работать с пациентом.

ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА основных видов целевого поведения:

• парасуицидального поведения;

• истории лечения в прошлом, в том числе каждого случая досрочного прекращения терапии;

• серьёзных проблем, ухудшающих качество жизни;

• реакции посттравматического стресса (на втором этапе терапии).

Начало формирования ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ:

• терапевт отслеживает взаимоотношения с пациентом во время контрактных сеансов;

• терапевт проявляет свою квалифицированность, надёжность и компетентность:

– терапевт демонстрирует ненапряженный, заинтересованный, профессиональный стиль общения;

– терапевт раскрывает информацию о своей профессиональной подготовке и опыте работы;

– поведение терапевта располагает к доверию.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт не проводит анализ на предмет ПРЛ; он ставит диагноз «на глаз», руководствуясь субъективными ощущениями;

• терапевт начинает терапию, не заручившись предварительными обязательствами со стороны пациента;

• терапевт не заинтересован в принятии обязательств и действует в этом плане формально; терапевт потакает идее пациента о том, что перед обязательствами следует «поработать» с проблемами или эмоциональными страданиями пациента;

• терапевт пропускает или сокращает контрактные стратегии в пользу текущего кризиса, а впоследствии не возвращается к этим стратегиям;

• терапевт обещает пациенту такую терапию, которую не сможет и/ или не хочет обеспечить.

1. Проведение диагностической оценки

Если не было проведено структурированное диагностическое интервью, первая задача контрактного этапа — провести его и выяснить подробную поведенческую и психиатрическую историю. Особое внимание уделяется тому, проходил ли пациент психотерапию прежде. В нашей клинике используется структурированное клиническое интервью DSM–III–R, ось II (SCID-II; Spitzer & Williams, 1990), а также переработанная версия диагностического интервью для пограничных пациентов (DIB-R; Zanarini et al., 1989).

Для того чтобы проходить ДПТ, пациенты должны соответствовать некоторым требованиям. Самое важное из них — добровольное участие в программе. ДПТ требует, как минимум, возможности отношений сотрудничества; продолжение отношений с терапевтом может использоваться лишь как позитивный причинно–следственный фактор, когда пациент хочет участвовать в терапевтической программе. Однако причинно–следственное управление вряд ли возможно, если пациент проходит терапию принудительно. Назначенное по решению суда лечение допустимо, если пациент согласится продолжать терапию даже в том случае, когда терапевт добьётся отмены решения.

Мой опыт показывает, что лучше всего работать с пациентами, проживающими в том районе города, где находится клиника. Тем пациентам, которым нужно долго добираться до места проведения терапии (более часа на транспорте), а также иногородним пациентам будет трудно получить социальную поддержку и ресурсы, необходимые для перенесения связанного с терапией стресса. Из–за трудностей такие пациенты могут бросить терапию. Ещё одна характеристика пациентов, необходимая для прохождения групповой терапии, — способность сдерживать враждебность к другим людям. Группы пациентов с ПРЛ, включающие открыто враждебных индивидов, функционируют гораздо хуже, учитывая высокую эмоциональную восприимчивость и поведенческую пассивность участников.