Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

7. Терапевт нуждается в отпуске. Хотя ДПТ в целом не одобряет госпитализацию, ДПТ против функционирования терапевта как заменителя стационарного психиатрического лечения. Иногда пациенту нужно столько внимания и поддержки во время кризисного периода, что это может привести к «выгоранию» терапевта, который нуждается в нескольких днях отдыха. ДПТ рекомендует такую меру, если терапевт честно сообщает о своих границах. (Мой опыт показывает, что в таких ситуациях психиатрические клиники с готовностью принимают пациентов на кратковременное стационарное лечение.)

Рассматривается возможность применения кратковременной психиатрической госпитализации

1. Пациент не реагирует на амбулаторную ДПТ, страдает от тяжёлой депрессии или парализующей тревоги.

2. Пациент переживает чрезвычайно сильный кризис и не может справиться с ним в одиночку без риска для жизни или здоровья, и нет альтернативного безопасного окружения. Риск ухудшения качества жизни превышает риск нецелесообразной госпитализации. (Этот критерий следует применять как можно реже.)

3. Появляется психотическое состояние (впервые); пациенту трудно справиться с надвигающимся психотическим состоянием, он располагает недостаточной или вовсе не располагает социальной поддержкой.

3. Разделение ролей основного терапевта и лечащего психиатра

В стандартной ДПТ основной терапевт не выполняет роли лечащего психиатра при госпитализации пациента, индивидуальный терапевт также не занимается приёмом пациента на стационарное лечение. Терапевт, планируя поместить пациента в психиатрическое учреждение, в котором он имеет определённое влияние при приёме больных, должен поручить приём своего протеже какому–то другому ответственному лицу. Причины этого точно такие же, как и основания для разделения ролей психотерапевта и фармакотерапевта. В данном случае роль психотерапевта — проводить консультации с пациентом относительно того, как ему наладить адекватные отношения с персоналом психиатрической больницы. Специалисту придётся периодически возвращаться к обучению пациента такому стилю коммуникации относительно суицидального поведения, чтобы не пугать лечащий персонал и не создавать негативных последствий для себя. Например, суицидальные угрозы персоналу психиатрической больницы — не очень эффективная стратегия. Обычные темы таких консультаций — обучение пациента тому, как сочетать уверенное поведение и сотрудничество, а также функционировать в несколько автократических, обладающих большой властью системах. Индивидуальный терапевт, который обладает властью удерживать пациента в психиатрической больнице или выписать его, предоставить при госпитализации определённые привилегии или лишить их по своему усмотрению, не может быть хорошим консультантом в вопросах госпитализации.

4. Консультирование пациента по вопросам стационарного психиатрического лечения

Когда пациент поступает на стационарное психиатрическое лечение, индивидуальный терапевт должен оставаться в роли консультанта пациента (кроме случаев, описанных в главе 13). Терапевт должен требовать, чтобы пациент договорился о возможности посещать сеансы индивидуальной психотерапии и тренинг навыков, а также о транспортном средстве или сопровождающем, если это необходимо. Опыт нашей программы показывает, что если персонал психиатрической больницы узнает о требовании прекращения ДПТ в случае пропуска пациентом четырёх сеансов подряд по любой причине, пациенту с готовностью обеспечивают возможность посещения ДПТ. Если это абсолютно необходимо, терапевт может проводить психотерапевтические сеансы на территории психиатрического учреждения, в котором находится пациент.

В случае необходимости индивидуальный терапевт должен посещать проводимые персоналом психиатрической больницы собрания по обсуждению клинических случаев вместе с пациентом. Стационар может быть вполне подходящим местом и для других встреч и собраний с участием пациента — с родственниками пациента, всеми специалистами вспомогательного лечения и/или членами терапевтического коллектива ДПТ. Если подобная встреча формально не затребована, но индивидуальный терапевт считает её желательной, ему следует помочь пациенту организовать и скоординировать встречу. (Как я уже упоминала в главе 13, такой подход может настроить персонал психиатрической больницы против пациента, если работники стационара не были ориентированы на стратегии консультирования пациента ДПТ.) Обычно хороший эффект даёт поддержание контакта с пациентом по телефону для контролирования прогресса пациента. Я обычно регулярно звоню своим пациентам, проходящим стационарное лечение.

Если пациент стремится к госпитализации, а терапевт возражает