Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Суицидальное и прочие типы дисфункционального поведения — это обычно неадаптивное разрешающее поведение, возникающее как реакция на подавляющий, неконтролируемый, чрезвычайно болезненный негативный аффект. Суицид, конечно же, — крайний способ разрешения собственного аффективного состояния (как мы полагаем). Однако и другие, менее летальные типы поведения (например, парасуицидальное поведение) могут быть вполне действенными. Передозировка, например, обычно вызывает долгий сон; а сон в свою очередь имеет важное значение для регуляции эмоциональной уязвимости. Наносимые себе порезы и ожоги также, по–видимому, важны для аффективной регуляции. Точный механизм этого процесса неясен, однако пациенты с ПРЛ, как правило, сообщают о значительном облегчении тревоги и различных других негативных аффективных состояний, которое наступает после нанесения порезов или ожогов (Leinbenluft, Gardner, & Cowdry, 1987).

Суицидальное поведение, включая суицидальные угрозы и парасуицид, также весьма эффективно для получения помощи от окружения — помощи, которая может быть действенной для утоления эмоциональной боли. Во многих случаях такое поведение — единственный способ, которым пациент может привлечь внимание ругих людей, способных облегчить его страдания. Например, суицидальное поведение — весьма действенный способ для непсихотического индивида попасть на стационарное лечение в психиатрическую клинику. Многие терапевты говорят своим пациентам, что те могут или должны звонить им, если почувствуют склонность к суициду. Врачи местного психиатрического отделения говорили одной из моих пациенток, что ей следует сразу же вернуться в отделение, если она снова услышит голоса, приказывающие ей покончить с собой. Большинство наших пациенток с ПРЛ сообщают, что намерение изменить окружение стояло по меньшей мере за одним актом парасуицидального поведения.

К сожалению, инструментальный характер суицидальных угроз и парасуицида часто выступает именно тем аспектом, на который обращают внимание практикующие терапевты и теоретики, работающие с пограничными индивидами. Таким образом, суицидальные попытки и намеренные акты членовредительства часто называют «манипулятивными». Основанием для этого обычно бывает субъективное ощущение терапевта, который чувствует себя объектом манипуляций. Однако, как я уже объясняла в главе 1, предполагать, что если поведение приводит к определённому результату, то субъект поведения осознанно использует его для получения такого результата, будет логической ошибкой. Определение суицидального поведения к ак манипулятивного без оценки истинного намерения может иметь чрезвычайно опасные последствия. Эта проблема будет обсуждаться на более глубоком уровне в главе 15, где я опишу стратегии терапии суицидального поведения.

Эмоциональная дисрегуляция и нарушение идентичности

Обычно чувство самоидентичности формируется у человека как посредством наблюдений себя, так и реакций на себя со стороны других людей. Эмоциональная последовательность и предсказуемость во времени и в определённой ситуации — предпосылки для формирования идентичности. Все эмоции включают какой–то элемент предпочтения или приближения/избегания. Чувство идентичности, среди прочего, зависит от последовательного предпочтения. Например, у человека, которому нравится рисовать, может сформироваться образ своего «Я», включающий элементы идентичности художника. Другие, наблюдая за этим предпочтением, могут реагировать на этого человека как на художника, способствуя развитию его собственного образа «Я». Однако непредсказуемая эмоциональная лабильность ведёт к непредсказуемому поведению и когнитивной непоследовательности; таким образом, устойчивая «Я» — концепция, или чувство идентичности, не может развиваться. Тенденцию пациентов с ПРЛ сдерживать или пытаться сдерживать свои эмоции также можно отнести к отсутствию устойчивого чувства идентичности. Нечувствительность, связанная со сдерживаемым аффектом, часто ощущается как пустота, которая ещё больше способствует неадекватному чувству «Я» (или его полному отсутствию). Подобным образом, если собственное ощущение событий индивидом всегда «неправильно» или непредсказуемо «правильно» (именно такая ситуация складывается в инвалидирующей семье), можно ожидать развития у такого индивида чрезмерной зависимости от других людей. Эта чрезмерная зависимость, особенно если она относится к предпочтениям, идеям и мнениям, усугубляет проблемы с идентичностью, замыкая порочный круг.

Эмоциональная дисрегуляция и межличностный хаос