Конспект лекций по туберкулезу

По данным А. Г. Чучалина, в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случая пневмонии на 100 тыс. населения, при этом ошибки при дифференциации пневмоний от других воспалительных заболеваний легких составляют более 30 % случаев. Высок процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только у около 20 % больных туберкулезом легких заболевание диагностируют в первые 2–3 недели заболевания, а у остальных 80 % – в сроки от 1 до 3 месяцев.

Основными причинами диагностических ошибок туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети являются:

1) неполный фтизиатрический анамнез, связанный с недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза;

2) неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных эпидемических условиях;

3) неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и отсутствие рентгенологического контроля через 7 – 10 дней лечения пневмонии;

4) отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) по Цилю – Нильсену;

5) обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала;

6) тяжелая сопутствующая патология.

Наибольшее число диагностических ошибок отмечается при инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии.

Врачи общей практики недостаточно знакомы с тем, что в современных эпидемических условиях туберкулез легких в большинстве случаев начинается остро или подостро, когда на первый план выступают симптомы интоксикации и грудные проявления заболевания. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает сложно. Однако даже в столь непростой ситуации врач общей практики в первую очередь терапевт может и должен быстро диагностировать туберкулез. Для этого необходимо, чтобы врач при общении с каждым больным пневмонией был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных методов диагностики (лучевых, микробиологических, бронхологических и др.).

Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких.

Важнейшие симптомы, которые являются наиболее характерными для туберкулеза легких:

1) кашель более 3 недель с выделением мокроты и без нее;

2) кровохарканье;

3) боли в грудной клетке;

4) субфебрильная или фебрильная температура тела;

5) ночная потливость;

6) потеря массы тела;

7) патологические изменения на рентгенограмме.

В сложившейся эпидемиологической ситуации все большее значение для своевременного выявления туберкулеза приобретает фтизиатрическая настороженность медицинских работников. В общей практике дифференцировать с туберкулезом необходимо лимфаденопатии средостения (у молодых людей), плевриты, поражение I, II и VI сегментов легких и диссеминированные процессы. Особое внимание должно быть уделено неблагополучным в социальном плане пациентам, а также лицам, вернувшимся из исправительно-трудовых учреждений. В 1997 г. в Приказе Минздрава РФ № 171, подготовленном по опыту работы Томской области, говорится: «Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 недель и более, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должны быть проведены 3-кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циля – Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки». Здесь следует подчеркнуть, что такое лучевое обследование, как рентгеноскопия, нельзя применять без особых показаний для раннего выявления туберкулеза. Больной в этом случае получает большую дозу облучения, а информативность достаточно низка, отсутствует фиксация изображения, т. е. документ, который можно использовать в сравнении или при консультациях. Рентгеноскопию, особенно ее современный низкодозный вариант, используют при плевральных и внутриполостных манипуляциях.