Конспект лекций по туберкулезу

Сложнее установить локализацию легочных кровотечений и кровохарканий при двустороннем патологическом процессе. В этом случае больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в базальных сегмента легких на стороне кровотечения; могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония. При этом вначале возникает резорбционная лихорадка, а через 2–3 дня – аспирационная пневмония на стороне кровотечения и реже – на противоположной стороне. Аспирационная пневмония имеет тенденцию к медленной регрессии. Ателектаз появляется к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения при обтурации (закупорке) мелких бронхов сгустками крови. Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная анемия.

Дифференциальная диагностика. При кровотечениях из миндалин, околоносовых пазух выделяется слизистый или гнойный секрет с прожилками крови. При носовых кровотечениях кровь темного цвета, вытекает обильно с одной стороны, а при сильном кровотечении может попадать в носовую часть глотки. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода начинается внезапно, как правило, носит профузный характер. При этом у больных чаще всего диагностируется цирроз печени. Желудочные кровотечения характеризуются рвотой темной кровью с примесью сока, a иногда при свертывании крови в желудке рвотные массы содержат темные сгустки.

Обильные кровотечения из язвы желудка, особенно при ахилии (отсутствии выделения желудочного сока), сопровождаются выделением крови с рвотными массами. Во всех этих случаях кровь не пенится, кашель, как правило, не предшествует кровотечению и не сопровождает этот болезнетворный процесс.

Вопрос 22. Неотложные состояния при туберкулезе

1. Гемостатическая терапия должна быть направлена прежде всего на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих легочных кровотечений и кровохарканий. Их непосредственными причинами являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии (повышенного гидростатического давления) в сосудах малого круга кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, активации фибринолиза, повышения проницаемости стенок сосудов.

Если у больного туберкулезом началось кровохарканье или легочное кровотечение, необходимо принять следующие меры: при кровопотере более 500 – 1000 мл (но не одномоментно), когда у больного туберкулезом отмечается особенно значительное повышение фибринолиза плазмы, необходимо соблюдать строгий постельный режим и рекомендовать положение больного с приподнятым изголовьем. Наложить жгуты на проксимальные отделы конечностей на 30–40 мин (пульс на лучевой артерии и голени при этом должен прощупываться). Необходимо вводить внутривенно ингибиторы фибринолиза: викасол, свежезамороженную плазму, 6 %-ный раствор аминокапроновой кислоты (АКК) – 100,0 капельно (50–60 капель в одну минуту) или контрикал (гордокс, ингитрил, трасилол) – 10–20 тыс. АТрЕ в 100 мл 0,85 %-ного раствора хлористого натрия капельно. Через 1–2 ч после внутривенного введения какого-либо ингибитора фибринолиза следует назначить АКК перорально по 5,0 4–6 раз в сутки (с интервалом в 4–6 ч). Всего в первые сутки необходимо принять 20,0 – 30,0 мл АКК.

Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения целесообразно вводить ганглиоблокирующие препараты, нарушающие передачу нервного возбуждения в синапсах вегетативных ганглиев, так как их главным образом применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами сосудов или внутренних органов: 1,5 %-ный ганглерон 1,0–2,0 мл подкожно, 5 %-ный пентамин 1,0–2,0 подкожно, бензогексоний по 0,1 мл перорально 3–6 раз в день в течение 2–3 дней и ряд других препаратов аналогичного спектра действия.