Конспект лекций по туберкулезу

При выборе химиопрепаратов на различных этапах лечения следует учитывать также их разное влияние на внеклеточно и внутриклеточно располагающиеся МБТ. При свежевыявленном туберкулезе большинство МБТ находятся внеклеточно и активно размножаются. На бактериальную популяцию в этой фазе выраженное действие оказывают практически все АБП. По мере затихания процесса интенсивное размножение МБТ сменяется состоянием персистирования (покоя) бактерий, находящихся внутри фагоцитов. В этой фазе важны препараты, действующие внутриклеточно. Это изониазид, рифампицин, пиразинамид, протионамид, этамбутол. Весь период лечения АБП принято делить на 2 фазы или этапа. Первый этап характеризуется проведением интенсивной химиотерапии, и его назначение – подавить размножение МБТ. Второй этап, менее интенсивной АБТ, фаза долечивания, и назначение ее – воздействие на часть популяции МБТ, находящейся внутриклеточно. Достаточная интенсивность АБТ на первом этапе достигается применением трех, а иногда большего числа АБП ежедневно, а также их внутривенным введением.

Методика химиотерапии впервые выявленных больных.

Основу комбинации АБП у группы больных со свежедеструктивными изменениями в легких составляет сочетание тубазида и рифампицина, а также как 3-й препарат используют стрептомицин, этамбутол, протионамид. При прекращении бактериовыделения и заживлении каверны в течение первых 3 месяцев стрептомицин и рифампицин отменяют и лечение продолжают изониазидом и этмабутолом в течение 6 месяцев после закрытия каверны. Если и через 6 месяцев каверна сохраняется, то применяют рифампицин и этамбутол.

Химиотерапия больных с ограниченными процессами без четко видимых каверн осуществляется 3 препаратами: изониазидом, стрептомицином, этамбутолом.

Методика химиотерапии больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами.

В данном случае наиболее эффективными препаратами являются рифампицин, изониазид, пиразинамид, этионамид, протионамид, этамбутол, которые нужно вводить внутривенно и внутрикавернозно. При обнаружении лекарственной устойчивости, а также непереносимости АБП, терапия теряет схематичность и проводится по индивидуальным планам с соблюдением всех основных принципов.

Больные с хроническими поражениями легких нуждаются в проведении АБТ для ликвидации обострения туберкулеза и для прекращения бактериовыделения, когда невозможно хирургическое вмешательство.

В зависимости от путей и способов введения химиопрепаратов, а также от ритма их применения, существуют разные методы АБТ. Например, внутривенное введение в организм больного суточных доз туберкулостатических препаратов.

Вопрос 34. Лечение туберкулеза

1. В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2 фазы лечения.

1. Начальная (интенсивная) фаза лечения направлена на подавление быстро размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и содержащихся в ней лекарственно-резистентных мутантов, уменьшение ее количества и предотвращение развития вторичной резистентности.

Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными микобактериями, применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2 месяцев и затем 2 препарата – изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев.

Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на чувствительные микобактерии туберкулеза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин одинаково эффективно воздействуют на все популяции микобактерий, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то же время изониазид бактерицидно воздействует на всех чувствительных к обоим препаратам микобактерий и убивает рифампицинрезистентных возбудителей. В то время как рифампицин также убивает микобактерий, чувствительных к двум этим препаратам, и, что особенно важно, бактерицидно воздействует на изониазидрезистентных микобактерий. Рифампицин эффективно воздействует на персистирующих микобактерий, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях рифампицин более эффективен, чем изониазид. Присоединение пиразинамида и этамбутола к комбинации изониазида и рифампицина создает условия усиления воздействия их на возбудителя и препятствует формированию резистентности микобактерий.

В случаях лекарственно-устойчивого туберкулеза возникает вопрос использования резервных противотуберкулезных препаратов, комбинации и длительность приема которых еще полностью не разработаны в контролируемых клинических испытаниях и до сих пор носят в основном эмпирический характер.