Концептуальная психотерапия: портретный метод

Лечение судорожного синдрома ставит перед врачом сложный комплекс проблем, связанных с диагностикой, определением стратегии и тактики назначения противосудорожных и других препаратов, диетой, физиотерапией, проведением индивидуальной и семейной психотерапии, реабилитации. В отличие от так называемых функциональных или эндогенных психозов, это проблема психоневрологическая, а врач должен действовать и как невропатолог, и как психотерапевт. Подключение индивидуальной психотерапии возможно при форсировании дифференциальной диагностики этой группы нозологических единиц и переходе к представлению о едином синдроме, когда психические расстройства последовательно интерпретируются в плане судорожной готовности мозга. На первое место в комплексном лечении пациентов выходят противосудорожные препараты. Хотя психотерапевт может прервать даже большой судорожный припадок, мы не станем утверждать, что во всех случаях способны достичь исчерпывающего решения проблемы без использования антиконвульсантов. Нельзя игнорировать и устойчивое мнение о том, что в «плавильном котле» творчества пророков, поэтов, художников, людей выдающейся воли исчезали многие болезни кроме эпилепсии.

Остановимся на общих принципах лечения судорожного синдрома, так как частные вопросы хорошо представлены в литературе. Для нас самой ценной идеей в эпилептологии является то, что мишенью терапевтической активности должен быть не только припадок, но и психические, личностные расстройства у больного с органическим заболеванием головного мозга. «И в дальнейшем здесь, – пишет Р. Дрейер, – решающее значение будет иметь личность самого врача, руководствующегося старой истиной, что терапия эпилепсии заключается не в необдуманном устранении припадка с помощью медикаментов, а в индивидуальном лечении больного» (Клиническая психиатрия, с. 525). Индивидуальный подход предполагает строгое планирование лечебного процесса на длительный срок. Но тут есть неопределенность в плане выбора лекарств, завершения терапии. Метод автопортрета вносит существенную конкретность в эту проблему.

Практикующий врач, принимая диагностические принципы, выраженные как в неврологии, так и в психиатрии, встречается с трудностями лечения этой категории пациентов. Самая большая проблема состоит в нейрофизиологической интерпретации психотических симптомов, возникших на органически неполноценной почве. Психоневролог в ходе лечения раздваивается: если преобладают судорожные пароксизмы, он ведет себя как невропатолог, а если продуктивные и иные психические расстройства, он ведет себя как психиатр, назначая психотропные препараты. Сочетание противосудорожных и психотропных препаратов в основе своей противоречиво, даже когда они даются пациенту в разное время. Роль психотерапии в этой противоречивой структуре тоже неясна, во всяком случае второстепенна. Можно добавить, что в этой группе заболеваний не решена проблема интеллектуальных и личностных расстройств. Она и не может быть разрешена в рамках монологической, естественнонаучной парадигмы, потому что продуктивные и иные расстройства психики на современном уровне развития науки не расшифровываются в категориях мозговых расстройств. Эти расстройства сугубо психические и не способны представлять психофизиологическую проблему в целом. Но достаточно принять нашу концепцию патологического одиночества (расширенную версию аутизма в контексте диалогического подхода), как все заметно упрощается (Назлоян, 2000). Если обратить внимание на тот факт, что одиночество, отгороженность от внешнего мира – основа возникновения психопатологических симптомов, то оказывается, что на клиническом уровне можно фиксировать прямую и обратную связь между пароксизмальной активностью мозга и различными «барьерами» в диалогическом отношении пациента к внешнему миру, между патологическим одиночеством и симптомами психического заболевания. Таким образом, патологическое одиночество существует не только на границе между «я» и «ты», но и на границе между психическими и физическими функциями мозга. Это единственный психопатологический феномен, который охватывает и психическое, и физическое «я». Взять хотя бы случай, когда боль делает человека одиноким душевно, а физически – прикованным к простели.

В группе органических расстройств пароксизмальная активность мозга представлена не бредом или галлюцинациями, а в первую очередь отгороженностью, неадекватностью поведения пациента во внешнем мире. Значит, терапия должна быть направлена на избавление пациента от многочисленных барьеров, отделяющих его от пространства «ты». Она не может состоять в ликвидации продуктивных или других расстройств путем их подавления нейролептиками. Исключая применение психотропных препаратов, мы создаем этим возможность сочетать лекарственную помощь с психотерапией и ограничиваемся лишь выбором всего комплекса противосудорожных средств, в том числе транквилизаторов и препаратов, обладающих (прямо или косвенно) антипароксизмальной активностью.