Концептуальная психотерапия: портретный метод

Мы тоже шли этим путем, остановив свой выбор на хорошо известном в психиатрии признаке патологического отчуждения. О. Блейлер ограничил его строгими рамками аутизма, и никто после него не пользовался возможностью пересмотреть и расширить этот симптом. Каким-то загадочным образом он оказался привязанным к шизофрении, хотя наблюдается при многих других психических и даже соматических заболеваниях. Например, известный исследователь феномена одиночества Р. С. Вейс, ссылаясь на статистические данные о лечебницах соматического профиля, писал, что «больницы – юдоль одиночества, несмотря на полное отсутствие возможности побыть там одному» (Вейс, c. 121).

Разработка этого понятия, вовлечение в него все новых групп расстройств, интерпретация феномена одиночества с опорой на представления человека о его зеркальном двойнике позволили нам преодолеть описательный уровень. Благодаря нацеленности на преодоление аутизма нам удалось обеспечить широкий доступ психотерапевтических техник к лечению психозов. В своей практической деятельности мы старались не попадать под влияние идей и представлений, способных нанести малейший вред нашим пациентам. Оказалось, мы лишь упорно сопротивлялись представлению о линейном характере психической активности и постепенно перешли в другую систему координат, где можно было более продуктивно работать с душевнобольными. Наш опыт показывает, что практическая психиатрия способна преодолеть монологическую (манипулятивную) парадигму и развиваться в русле более перспективной диалогической парадигмы. Об этом мы будем говорить в следующей главе.

В заключение попытаемся суммировать вопросы, которые остались открытыми в изложенном материале, а именно: как на деле преодолеть существующие правила общения с больными, оставаясь при этом в рамках клинической традиции? Мы выбрали следующий путь. По нашим наблюдениям, творческое время типичного психиатра уходит на диагностику, а лечение в виде накатанных схем нейролептиков, транквилизаторов и антидепрессантов приплюсовывается почти автоматически. В некоторых загородных стационарах такие схемы в виде списка висят на стене ординаторской, ими может воспользоваться даже дежурная медсестра. Коррекция этих схем симптоматическая, в виде дополнения или изменения схемы, здесь также нет нужды в творческом осмыслении переживаний пациентов.

Понимая, что диагноз психического заболевания строится на минус-симптомах и в этом главная причина их безуспешного лечения, мы стали воспринимать наших коллег как диагностов, и никак иначе. Это означало, что врачи-клиницисты пребывают в пространстве выяснения диагноза и его соответствия международным стандартам. Мы же стали думать о том, как соразмерно расширить пространство врача как целителя. Сам факт нахождения в этой системе координат привел бы к методологически верному приему – отрицанию данного диагноза у конкретного больного, отрицанию отрицания. Таким образом, врач отрицал диагноз психического заболевания не вообще, а только у данного пациента, что очень принято в медицине. Такое опровержение должно было быть поступательным и доказательным, врач не решает проблему глобально, а двигается в сторону определения диагноза с позитивным знаком, например к выявлению соматического расстройства у ипохондричного пациента. На этом пути возможны также варианты спонтанного излечения. Этот способ верен и при сугубо лекарственном лечении душевнобольных.

Приведем один из самых ранних случаев в нашей практике, когда лечащим врачом пациента был выдающийся диагност А. В. Снежневский. Досье пациента было похоже на небольшой учебник соматической и психиатрической практики. До обращения к психиатрам он прошел десятки обследований у кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, невропатологов. Психиатрические же назначения были похожи на трудный пасьянс, который исчерпывал всю нашу фантазию. Мы отказались от лечения, так как вердикт авторитетов о юношеской злокачественной шизофрении и прогноз о близком слабоумии больного не вызывал у нас сомнений. Но через год под влиянием обстоятельств мы были вынуждены приступить к работе.