Концептуальная психотерапия: портретный метод

Но есть еще один разделительный признак, который отсутствует при диагностике психических болезней. Речь идет о содержательной стороне невротических расстройств – навязчивости, фобии, ритуалы и др. Здесь дифференциация протекает спонтанно на основе наблюдений и простых выводов, – если в клинической картине нет бреда, галлюцинаций, припадков, то это скорее всего невроз. В этой плоскости можно рассмотреть неврозы и шире, сопоставляя их с психозами вообще. В данном случае в диагностике действует дифференциальный принцип регистров, а представление о клинической каузальности теряет смысл. Остается открытым вопрос, что такое невроз – синдром или нозология? Границы этих понятий местами совершенно прозрачны и улавливаются лишь интуитивно. Каждое определение неврозов смешивает эти несопоставимые понятия, оно везде эклектично. Доступные нам дефиниции совмещают нозологическое представление об экзогении и описание невротического симптомокомплекса.

Так как невротические расстройства близки по происхождению к экзогенным (но не органическим) психическим расстройствам, дифференциальный диагноз тут проводится так же, как и при определении эндогенных («заложенных в генотипе») и экзогенных психозах. То есть невроз дифференцируется с эндогенным психическим расстройством, чаще всего с шизофренией. С этой дифференциации и начинается структурно разделение обширной группы болезней. В реальной практике психотерапии, как отмечалось, образуется два, быть может, примитивно представленных, но крайне активных полюса – один, психотический, группируется вокруг учения о шизофрении, другой, невротический, – вокруг учения о неврозе.

Еще одно заблуждение – это понятие о тяжести болезни. Оно, на наш взгляд, привнесено из области соматической медицины. Предостережение Фрейда о применении психоанализа лишь в случаях неврозов на первый взгляд может быть воспринято как его неуверенность в эффективности самой техники лечения, как некий самообман, «самоорганизующаяся структура, поддерживающая свою целостность и определенность» (Дубровский, 1994, с. 82). Мы часто ищем «легкие» случаи, чтобы на них испробовать новые методы психотерапии. На самом деле выделение различных степеней глубины поражения не имеет под собой реальных оснований.

Сплошь и рядом в практической деятельности мы встречаемся с фактами трудной излечимости пациентов с преимущественно невротическими расстройствами по сравнению с пациентами, у которых обнаруживаются психические или иные нарушения. «Неврозы – область компетенции психотерапевтов, – с вопиющей откровенностью пишет Ясперс, – тогда как психозы область психиатров», т. е. соматотерапевтов (Ясперс, с. 696). Мы бы не вспомнили давнее высказывание выдающегося мыслителя, но оно остается наиболее популярным и в наше время. Не стоит забывать, что до Ясперса существовала многовековая традиция психотерапевтического и психопедагогического лечения психозов. Как клинические представления деградировали через полтораста лет, достаточно вспомнить хотя бы содержание титульного листа книги французского психиатра Дакена: «Философия помешательства, или опыт изучения людей, заболевших помешательством, где доказывается, что эта болезнь должна быть подвергнута психическому лечению» (В кн.: Каннабих, с. 127–128).

Однако парадоксально, что именно в этом месте Фрейд преодолел косность линейного подхода и «вырвал» часть психиатрической практики из сциентического контекста. Говоря о «легких» случаях, Фрейд имел в виду представление об обратимости психических расстройств, войдя в радикальное противоречие с вульгарно-материалистической традицией. Он использовал маленькую слабость в классификации Крепелина – учение о психогениях («неврозы деятельности», «обращенные психозы», «случайные психозы»), где первоначально и читались неврозы, и возвел признак регредиентности в основополагающий принцип[52].

Расширив спектр применения понятия о неврозе, Фрейд противопоставил качество обратимости, излечимости принципу неуклонного прогрессирования психического расстройства. Не стоит забывать и тот факт, что он лишь на время отложил лечение психозов, оставив проблему открытой до новых наблюдений и открытий в области психоанализа. Отныне психиатрическая теория должна была смириться с одновременным существованием двух антагонистических систем – клинической и психоаналитической. В стремлении к единству предмета каждый психотерапевт методологически должен продолжить, на наш взгляд, психоаналитическую традицию, при этом ему не обязательно «лежать на кушетке», т. е. быть практикующим психоаналитиком.

Учение Фрейда о неврозах, с самого начала преодолевшее естественнонаучную, процессуальную парадигму, развивалось в гуманитарном контексте. Оно имело тенденцию к распространению на теорию психозов, но терпело неудачу – единая концепция неврозов опиралась на интерпретацию симптомов, а не феномена, объединяющего однородные нервные и психические отклонения.