Концептуальная психотерапия: портретный метод

Это предельно лаконичная форма общения. Любые самые теплые слова и чувства к больному имеют подчиненное значение, они уходят, когда беседа достигает цели – сведения собраны, а выводы сделаны. Право начинать и прекращать разговор, менять тему, манипулировать собеседником принадлежит врачу. «Иногда – пишут авторы американского учебника по психиатрии Г. И. Каплан и Б. Дж. Седок, – после того как больной расскажет о своем заболевании, бывает полезно резко сменить тему» (Каплан, Сэдок, с.14). Далее без комментариев перечислим некоторые пункты из этого раздела руководства: использование слов, сказанных самим больным[81]; вопросы, требующие и не требующие категорического ответа; воздействие на больного с помощью стресса (Каплан, Сэдок, с.14). Если собрать и систематизировать все рекомендации по ведению клинической беседы, они, по нашему убеждению, пригодятся и в следственной практике или бизнесе. Странно, что несколько веков лучшие медицинские умы вырабатывали приемы общения под знаком недоверия к самому незащищенному и неблагополучному представителю общества – душевнобольному.

В трудных случаях лечащий врач приглашает более опытного специалиста (клиническая консультация) или группу компетентных людей (клинический разбор); в научных целях проводится клиническая конференция или демонстрация пациента на лекциях и на семинарах. Существуют также различные экспертизы – военная, судебная, трудовая, лечебно-консультативная, опьянения, имеющие ту же структуру. Они также проводятся в иерархически построенной группе. Результаты консилиумов тщательно документируются и, как правило, имеют юридическую силу.

Во всех названных случаях тот или иной специалист выделяет себя из коллектива и вступает в частную беседу с больным, точно как он делает это с глазу на глаз в своем кабинете. Эти формы коммуникации при всем их своеобразии носят характер расспроса, это сугубо диагностическая процедура. Повторные встречи с пациентом тоже проходят под знаком диагностики – подтверждения или уточнения диагноза, констатации смены синдрома. Кроме того, они субъективны, поэтому нуждаются в объективации: осмотр, наблюдение, сбор биографических сведений и документов, патопсихологическое и лабораторное обследования.

Клиническое интервью входит во все основные направления психотерапии, и его значение трудно переоценить. Достаточно вспомнить, какое внимание уделял ему Фрейд, развивая собственный подход. Понятие о первом интервью лежит в основе всех психотерапевтических техник, оно создает медицинский контекст в отношениях с пациентом, без него трудно представить начало лекарственной или психотерапевтической помощи.

Итак, традиционная клиническая беседа проходит между врачом и больным, независимо от симпатий и антипатий этих двух участников друг к другу и с явными или скрытыми элементами подавления поведенческих мотивов больного. Все суждения о патологии, выводы и заключения делаются в тайне от больного и родственников. Эту тайну соблюдают на всем протяжении лечения, она может передаваться в официальной переписке только коллегам или правоохранительным органам. «Необходимо держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от собственных воззрений, слегка „подыгрывать“ пациенту в его представлениях и суждениях. Мы не должны отказывать в значимости ничему из того, что сам пациент считает существенным. Наши оценки мы должны хранить при себе» (Ясперс, с. 984)[82].

Психоаналитический метод в корне изменил атмосферу и направление диалога врача и пациента. Интерьер стал напоминать гипнотарий (кушетка, комфортная неформальная обстановка), а невидимый аналитик – католического священника на исповеди. Психоаналитическая атмосфера возникла на полпути между этими социальными институтами. Беседа здесь ведется в режиме интерпретации вербального материала, мимики, жестов. Опираясь на концепцию о бессознательном, аналитики ищут откровения за пределами общепринятых правил.

Цель аналитических сеансов заключается в том, чтобы выявить не осознаваемые пациентом, не прошедшие цензуру мысли и переживания, оглашение которых возможно только в стенах врачебного кабинета. Это психотерапия конфликта, мотивы которого тщательно скрываются пациентом. Поиск глубоко скрытых комплексов вины заставляет врача тщательно анализировать их малейшие признаки. Коренное отличие психоаналитического разговора – учет факторов переноса и контрпереноса[83]. Это был прорыв от диагностической к лечебно-диагностической технике беседы, гуманный мотив, пронизывающий современные психотерапевтические методы. Достижением авторов психодинамического интервью является разработка точных критериев техники беседы, что можно считать настоящей революцией в психиатрии, так как благодаря психоанализу стало ясно, что в своем отношении к пациенту психиатр должен быть не только наблюдателем, но и участником общения. Психотерапевт, игнорирующий общение, попадает в колею клинического подхода, возвращается в зону расспроса, осмотра и диагностики.