Кровохарканье

На основании имеющихся данных, терапевт приемного отделения установил следующий диагноз: «ИБС: фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия и ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение на фоне гипертонической болезни III стадии, очень высокого риска. Осложнениями являются НК, ТЭЛА, правосторонняя нижнедолевая пневмония (инфарктная), из сопутствующей патологией отмечена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».

Пациента по тяжести состояния госпитализировали в кардиореанимационное отделение.

За время пребывания больного в КРО было выполнено исследование крови на Д-димер, уровень которого оказался в результате значительно превышающим норму и составил 3,2 нг/мл. Исследование крови на тропонин показало отрицательный результат. Кроме того, была выполнена ЭхоКГ, продемонстрировавшая значительную легочную гипертензию, гипертрофию левого и правого желудочков, а также снижение фракции выброса до 48 % (рис. 2).

Рис. 2.Эхокадиографическая картина пациента Г. при поступлении в КРО

Начата терапия антикоагулянтами парентерально (в/в инфузия нефракционированного гепарина), диуретиками (лазикс в/в), антибиотиками, налажена кислородная поддержка, однако несмотря на проводимую терапию больной скончался через 4 часа.

Патологоанатомический диагноз:

Осн.: ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз.

Фон: Артериальная гипертензия (масса сердца – 480 г, толщина стенки левого желудочка – 1,9 см).

Атеросклероз аорты и ее магистральных ветвей. Нефроангиосклероз.

Осл.: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (клинически). Тромбоэмболия сегментарных и более мелких ветвей правой легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии в нижней доле правого легкого. Хроническое общее венозное полнокровие. Острые эрозии желудка. Отек легких. Отек головного мозга.

Соп.: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит.

Таким образом, врач поликлиники недооценил диагностическое и прогностическое значение кровохарканья, что и завершилось летальным исходом. Необходимо отметить, что на практике при подозрении или уверенности в правильности диагноза «внебольничная пневмония» часто игнорируются нехарактерные для данного заболевания симптомы или жалобы. Среди них анемия, кровохарканье, выпот в плевральной полости, похудание, отсутствие лейкоцитоза, резко ускоренное СОЭ и др.

От ред.: Следует напомнить, что для внебольничной пневмонии характерным является наличие только 5 симптомов: кашель, выделение мокроты, одышка, боли в грудной клетке и повышение температуры тела. Появление других симптомов требует обязательного проведения дифференциального диагноза.

Также важной является сопутствующая патология, на фоне которой развиваются названные симптомы и жалобы. В нашем клиническом примере у пациента имела место «сосудистая» патология, в том числе артериальная гипертония и фибрилляция предсердий, которые при прочих условиях являются риском развития ТЭЛА.