Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Хотя только предполагаемых (prospective) изучений выбора режима жидкостного возмещения при восстановлении у пациентов с септическим шоком недостаточно, мета-анализ клинических изучений, сравнивающий кристаллоиды и коллоиды при восстановлении в общих и хирургических популяциях пациентов, не указывает на какую – либо клиническую разность результата между коллоидами и кристаллоидами и, кажется, могли бы быть распространены на всю септическую популяцию. Поскольку объем распространения кристаллоидов намного больший, чем для коллоидов, восстановление с кристаллоидами требует большего количества жидкости, чтобы достичь тех же конечных результатов и приводит к большему количеству отеков.

Введение большого количества жидкости, способствующей восстановлению выделения (fluid challenge) у пациентов с подозрением на гиповолемию (подозрением на неадекватную артериальную циркуляцию) можно осуществлять со скоростью (темпом) 500–1000 мл кристаллоидов или 300–500 мл коллоидов в течение 30 минут и повторить, основываясь на ответе организма (увеличение кровяного давления и диуреза) и толерантности (доказательства внутрисосудистой перегрузки объемом).

Vasopressors

Когда соответствующее жидкостное возмещение при восстановлении (fluid challenge) недостаточно для восстановления адекватного кровяного давления и органной перфузии, терапия с вазопрессорными средствами должна быть начата. Вазопрессорная терапия может также потребоваться срочно, чтобы удержать жизнь и поддерживать перфузию на фоне жизнеугрожающей гипотензии (life- threatening hypotension), даже когда соответствующее жидкостное возмещение продолжается и гиповолемия еще не до конца скорректирована.

Dobutamine – инотропный препарат первого выбора (first-choice inotrope) для пациентов с измеренным или подозреваемым низким сердечным выбросом в присутствии адекватного левожелудочкового давления наполнения (или клинической оценки адекватности жидкостного возмещения при восстановлении) и адекватного среднего артериального давления. При отсутствии измерений сердечного выброса гипотензивные пациенты с тяжелым сепсисом могут иметь низкий, нормальный или увеличенный сердечный выброс. Поэтому рекомендуется лечение смешанным inotrope/vasopressor типа norepinephrine или dopamine. Когда существует возможность для мониторинга (контроля) сердечного выброса в дополнение к кровяному давлению, вазопрессор типа norepinephrine и inotrope, типа dobutamine, могут ис-пользоваться раздельно, достигая определенных целей по уровням среднего артериального давления и сердечного выброса.

Стратегия увеличивающегося сердечного индекса, чтобы достичь произвольно предопределенного повышенного уровня, не рекомендуется.

Стероиды

Внутривенные кортикостероиды (гидрокортизон 200–300 мг / день, в течение 7 дней в дозах, разделенных на 3 или 4 приема или в виде непрерывной инфузии) рекомендуются для пациентов с септическим шоком которые, несмотря на адекватное жидкостное возмещение при восстановлении, требуют, чтобы вазопрессорная терапия поддержала адекватное кровяное давление.

Одно мультицентровое, рандомизированное, контролируемое испытание (randomized, controlled trial -RCT) пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком показало существенное влияние на обратное развитие шока и снижение смертности у пациентов с относительной надпочечниковой недостаточностью (определенной как пост – ACTH Cortisol повышение ‹ 9^g/dl) [39]. Два дополнительных меньших RCTS показали существенное влияние на обратное развитие шока (significant effects on shock reversal)]. В первом изучении пациенты имели более тяжелый септический шок (систолическое кровяное давление [SBP] ‹ 90 mmHg, несмотря на vasopressors), чем в последних двух изучениях (SBP › 90 mmHg с vasopressors).