Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

В 1909 г. Fleig описывает случай лечения больного с почечной недостаточностью методом кровопускания с последующим возвратом отмытых эритроцитов пациенту. В 1912 г. группа проф. J. Abel (США) начала экспериментальную разработку нового метода "очищения крови" от патологических субстанций, названного ими плазмаферез (от греч. plasma – жидкая часть крови, apheresis -удаление). «Очищение крови» включало выведение части крови из организма, ее центрифугирование, удаление плазмы, замещение ее физиологическим раствором и возврат крови в организм. Первые удачные операции плазмафереза у людей были выполнены V. Waldenstrom только в 1944 г. у пациента с повышенной вязкостью крови (болезнь Вальденстрема), а в нашей стране лечебный плазмаферез произведен Р. А. Мокеевой спустя еще 20 лет (1964 г.). После того, как в конце 60-х годов в США был создан первый автоматический сепаратор клеток крови, во многих странах мира плазмаферез начинает активно применяется в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Другим направлениием в экстракорпоральной гемокоррекции является использование сорбционных технологий. Наиболее известным из этих методов является метод гемосорбции. Метод основан на пропускании крови через угольные или ионообменные сорбенты, позволяющие задерживать на своей поверхности токсические вещества. Однако с тех пор как K. Hagstrom в 1966 г. описал опасное осложнение гемосорбции – закупорку различных артерий частичками угля, – интерес к этому методу надолго остыл, хотя и сегодня гемосорбция продолжает использо-ваться в токсикологии при тяжелых формах острых отравлений. С конца 60-х произошло знакомство широкой медицинской общественности с такими методами экстракорпорального очищения крови (ЭОК), как гемосорбция, затем плазмаферез и методы волновой обработки крови. Многие больные, прошедшие через отделения реанимации и интенсивной терапии, обязаны им своей жизнью и здоровьем. Однако первые осторожные попытки внедрения этих достаточно агрессивных методик, к сожалению, сменились повальным увлечением, и использование гемокорригирующих методик стало своеобразной панацеей при широком спектре заболеваний. В то время трудно было найти крупное лечебное учреждение, в арсенале которого не значились бы данные методы лечения. Основным показанием к их применению являлась неэффективность проводимой медикаментозной терапии. Зачастую это было последним шагом отчаянья, когда врач не знал, что бы еще придумать, чтобы больному стало лучше. Естественно, что такое «новаторство», даже исходящее из лучших побуждений, во многих случаях приводило к разочарованию, так как не могло не приводить к развитию осложнений, что также не добавляло популярности методам и вызывало страх у пациентов и врачей. По-этому к началу 90-х гг. у большинства недавних сторонников методов ЭОК сложилось впечатление об их низкой эффективности и высокой частоте осложнений. Наступило полное разочарование, что подтвердили и проведенные в это время первые рандомизированные исследования. Они показали, например, что такой распространенный метод как плазмаферез эффективен только при очень ограниченном круге достаточно редких заболеваний. В связи с этим дальнейшее развитие ЭГ значительно замедлилось, что, кстати, продолжалось недолго. Начало 2000 года ознаменовалось революционными научными достижениями в области молекулярной биологии, иммунологии и биохимии. В результате полученных знаний о механизме развития многих заболеваний вновь возродился интерес к экстракорпоральным технологиям. Однако к этому времени был учтен отрицательный опыт прошлых лет, осмыслены причины неудовлетворительных результатов, разработаны более совершенные, безопасные и «предсказуемые» методы ЭОК. Их применение стало научно обоснованным. Кроме того, новые знания о механизмах развития заболеваний позволили про-водить более тщательную оценку показаний и противопоказаний к их проведению. Многие из таких технологий, выполняющих достаточно узкую лечебную задачу, стали использовать в комплексе друг с другом, расширяя их терапевтическую направленность и охватывая не-сколько звеньев патологического процесса. К этому времени стало понятно место экстракорпоральных технологий в комплексном лечении больных, показаны особенности фармакологической поддержки лечебного процесса.

Гемодиализ

Гемодиализ – наиболее распространенный вид почечно- заместительной терапии, заключающийся в экстракорпоральном очищении крови от уремических токсинов при помощи аппарата "искусственная почка". Для жизнеобеспечения больных с ОПН и терминальной стадией ХПН требуется подключение больного к таким аппаратам с различной периодичностью и длительностью, что определяется индивидуально.

Показаниями к острому гемодиализу являются:

1. анурия или олигоанурия,

2. гиперкалиемия (свыше 6,5 ммоль/л).

Показаниями к хроническому программному гемодиализу явля-ются: