Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Тахикардия или тахиаритмия – характерный синдром ОДН, при крайне тяжелой ОДН развивается брадикардия, экстрасистолия и фибрилляция сердца.

Гипертензия – ранний признак ОДН. Вследствие спазма почечных сосудов нарушается функция почек и мочеобразования. Возникают расстройства мозгового кровообращения, обусловленные паралитическим расширением сосудов мозга под влиянием гиперкапнии. Это приводит к гиперпродукции церебральной жид-кости и повышению внутричерепного давления. Однако наблюдается это лишь при крайней степени респираторного ацидоза, тогда как умеренная гиперкапния даже несколько улучшает мозговой кровоток. При респираторном ацидозе возникает возбуждение, а затем угнетение ЦНС вплоть до комы и судорог (гипоксический отек мозга). Нарушается гемодинамика: наблюдается аритмия, вначале артериальная гипертензия, а затем гипотония. Повышается чувствительность больных к сердечным гликозидам. Среди лабораторных тестов, помимо высокого РаСО2, выявляют гипохлоремию и гиперфосфатемию.

Острый ацидоз возникает при остановке сердца и дыхания, массивной тромбоэмболии легочной артерии, обширной пневмонии, отеке легких, обструкции дыхательных путей, повреждении грудной клетки, нервно-мышечных расстройствах различной этиологии.

Физиологические механизмы ДН – нарушение вентиляции, легочного кровотока и альвеолокапиллярной диффузии – редко бывают изолированными, но преобладание одного из них наблюдается в большинстве случаев ДН. В поздних стадиях ОДН возникает гипотензия из-за снижения сердечного выброса и гиповолемии, и коллапс. Ведь острую ДН называют асфиксией (в переводе с греч. "без пульса"). Для ОДН характерны снижение диуреза, парез кишечника, образование эрозий и язв в пищеварительном тракте (особенно у детей).

Оценка газового состава крови и альвеолярного воздуха

Газовый состав артериальной крови характеризует эффективность легких как газообменного прибора, а газовый состав смешанной венозной крови, поступающей в легкие, отражает со-стояние метаболических процессов в организме. Тогда альвеоло- артериальное различие может служить критерием неэффективности газообмена через легочную мембрану, а артерио- и альвеоло- венозное различие – эффективность тканевого газообмена. При-знаками тяжелой ДН является уменьшение РаО2 ниже 60 мм рт ст (8 кПа) и увеличение РаСО2 выше 50 мм рт ст (6,5 кПа) и снижение рН до 7,2 и ниже при дыхании воздухом и нормальном атмосферном давлении. Функциональные критерии ОДН, при которой требуется переход на ИВЛ (см.табл.3.

Таблица 3.

Степень тяжести

Цвет кожи

Д/мин 

ДО 

МОД 

РО₂

РСО₂

легкая

цианоз губ

до 25

норм.

увел. до 170 мм рт. ст

92–90%

50–60

средняя

цианоз кожи

25–35

повышен.

увел. до 200 мм рт. ст

90–85%

60–80

тяжелая

цианоз

35

снижен.

резко снижается

80–75%

80–100

крайне тяжелая

-

40 и более

резко снижен

снижается

75% и ниже

-

Лечение: стратегия и тактика

Основными принципами стратегии борьбы с ДН являются:

1. Сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия.

2. Комплексное лечение ДН.

3. Определение и устранение главных физиологических механизмов ДН как основа ее лечения.

4. Лечение нозологической формы болезни – гарантия успеха в реабилитации больных и профилактике ДН.

5. Общетерапевтический уход.

Стандартный комплекс неотложной ИТ включет 3 компонента:

1. восстановление проходимости дыхательных путей;

2. ИВЛ

3. ингаляция кислорода.

Когда устранена угроза жизни, можно определить основные механизмы ДН и нозологическую форму заболевания. Комплексное лечение ДН включает лечение также и других поврежденных систем организма, то есть оно должно сочетаться с лечением полиорганной недостаточности, метаболической коррекцией.

Основные лечебные мероприятия (тактика)

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

2. Нормализация дренирования мокроты.

3. Обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов.

4. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.

5. Искусственная оксигенация.

На легкие и дыхание также можно воздействовать и косвенно – через другие системы организма. Так, стимуляция диуреза при интерстициальном токе улучшает работу легких. Воздействие на кровь и ее свойства имеет прямое отношение к лечению ДН.

Все перечисленные и многие другие методы применяются в лечении ДН по мере необходимости, совместно с упомянутыми основными лечебными комплексами.

Обеспечение проходимости дыхательных путей

1. Ликвидация непроходимости дыхательных путей на любом уровне.

2. Проведение ИВЛ.

Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются:

1. обструкция на уровне рта, глотки и гортани;

2. обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов;

3. обструкция периферических дыхательных путей.